2 基本信息
《心力衰竭臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、心力衰竭臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲心力衰竭（ICD-10：I50.900 A~F及I50.901A~D）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據ICD10標準：I50.900 A~F及I50.901A~D。 心力衰竭（簡稱心衰）是由於任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損所致的一組複雜臨牀綜合徵，其主要臨牀表現爲呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體瀦留（肺淤血和外周水腫）。依據左心室射血分數（LVEF），心衰可分爲LVEF降低性心衰即收縮性心衰和LVEF保留性心衰即舒張性心衰。
根據“中國心力衰竭診斷和治療指南2014”：
收縮性心衰診斷主要依據：①LVEF≤40%；②有心力衰竭典型症狀如氣短、乏力、夜間咳嗽、勞力性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難、踝部水腫；以及典型體徵如頸靜脈怒張，肺部囉音、 第三心音奔馬律，肝頸靜脈反流徵陽性以及雙下肢水腫等；③NT-proBNP或BNP升高。
舒張性心衰診斷主要依據：①LVEF≥45%，且左心室不大；②有典型心衰的症狀和體徵；③有相關結構性心臟病存在的證據（如左心室肥厚、左心房擴大）和（或）舒張功能不全；④超聲心動圖檢查無心瓣膜病，並可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸潤性）心肌病等；⑤NT-proBNP或BNP升高。
4.1.3 （三）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合心力衰竭疾病編碼（ICD-10：I50.900 A~F及I50.901A~D）。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.4 （四）標準住院日。
標準住院日：根據病情輕重及複雜程度，平均約10天。
4.1.5 （五）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目
（1）血常規、尿常規、便常規+潛血；
（2）生化全項、血糖（空腹和餐後2小時）、糖化血紅蛋白、凝血像、CRP、NT-proBNP/BNP、肌鈣蛋白T/I、心肌酶譜、動脈血氣分析、甲功三項、24h尿白蛋白；
冠脈CT或造影、心臟核磁、腹部超聲、雙下肢動、靜脈超聲、頸部血管超聲、心肌灌注核磁顯像、負荷超聲心動圖或經食道超聲心動圖、某些特定心衰患者應進行血色病或HIV的篩查，在相關人羣中進行風溼性疾病、澱粉樣變性、嗜鉻細胞瘤的診斷性檢查、心肌活檢等。
4.1.6 （六）治療方案的選擇。
1.一般治療：心電血壓監護，吸氧等治療。
2.藥物治療：①病因治療：高血壓、冠心病、糖尿病、瓣膜病、先心病等病因治療，治療前後負荷增加或心肌病變等病因引起的心力衰竭。②誘因治療：抗感染、抗心律失常、控制血壓，改善心肌缺血等。③適當利尿：襻利尿劑、噻嗪類利尿劑，靜脈利尿劑（急性心衰或慢性心衰急性發作期）。④拮抗神經內分泌的過度激活：β受體阻滯劑、ACEI或ARB、安體舒通。⑤正性肌力藥（地高辛主要用於收縮性心衰和/或房顫；靜脈正性肌力藥用於急性心衰）。⑥靜脈血管擴張劑（急性心衰或慢性心衰急性發作期）。⑦其他伴隨疾病和合並症的治療。（如心律失常、腎病、呼吸系統疾病等）。
3.非藥物治療：CRT或CRT/D；無創、有創呼吸機治療；超濾及血液濾過治療；機械輔助治療
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
無需預防使用抗生素
4.1.8 （八）手術日。
在患者病情穩定後根據患者情況及中國心力衰竭診斷和治療指南2014，具有適應證的患者可以考慮CRT或者CRTD治療；需要明確病因的患者可以考慮行冠狀動脈造影術或心肌活檢。
4.1.9 （九）術後恢復。
進行CRT或者CRTD治療的患者術後根據病情監護3～7天，行冠脈造影或心肌活檢的患者術後觀察24小時。
4.1.10 （十）出院標準。
病情穩定：生命體徵平穩、無典型心衰症狀和體徵、惡性心律失常得以控制、停用靜脈用藥。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
4.2 二、心力衰竭臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷___心力衰竭 _（ICD-10：I50.900A~F及I50.901A~D）；行_ _____術
患者姓名 性別 年齡 門診號 住院號
住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標準住院日 天
時間 | 住院第１天 | 住院第２天 | 住院第３天 |
診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 主治醫師查房 □ 初步的診斷和治療方案 □ 告知患者及家屬病情 □ 完成病歷書寫（入院錄，首程，告病危需完善第一天主任查房記錄及搶救記錄） □ 完善檢查 | □ 主治醫師查房 □ 確定診斷 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 完善檢查項目 | □ 主任醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 繼續完善檢查項目 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 心內科二級護理 □ 心電血壓監護 □ 吸氧 □ 記24h尿量或出入量 □ 飲食：根據患者情況 □ 藥物治療：①病因治療：高血壓、冠心病、糖尿病、瓣膜病、先心病等病因治療，治療前後負荷增加或心肌病變等病因引起的心力衰竭。②誘因治療：抗感染、抗心律失常、控制血壓，改善心肌缺血等。③適當利尿：襻利尿劑、噻嗪類利尿劑，靜脈利尿劑（急性心衰或慢性心衰急性期）。④拮抗神經內分泌的過度激活：β受體阻滯劑、ACEI或ARB、安體舒通。⑤正性肌力藥（地高辛主要用於收縮性心衰和/或房顫；靜脈正性肌力藥用於急性心衰）。⑥靜脈血管擴張劑（急性心衰或慢性心衰急性期）。⑦其他伴隨疾病和合並症治療。（如心律失常、腎病、呼吸系統疾病等）。 □ 非藥物治療（必要時） □ 患者合併疾病的基礎用藥 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規、便常規+潛血；生化全項、血糖（空腹和餐後2小時）、糖化血紅蛋白、凝血像、CRPNT-proBNP/BNP、肌鈣蛋白T/I、心肌酶譜、動脈血氣分析、甲功三項、24h尿白蛋白/肌酐；總膽紅素、直接膽紅素、尿酸，BUN | 長期醫囑：同前，根據病情調整用藥及治療 臨時醫囑： □ 完善檢查 □ 對症治療 | 長期醫囑：同前，根據病情調整用藥及治療 臨時醫囑： □ 完善檢查 □ 對症治療 |
護理工作 | □ □ □ | □ □ □ | □ □ □ |
□無 □有，原因： | □無 □有，原因： | □無 □有，原因： | |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第_4_天 | 住院第_5_天 | 住院第_6_天 |
診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 繼續完善檢查項目 | □ 上級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 繼續完善檢查項目 | □ 主任醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 繼續完善檢查項目 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑：同前，根據病情調整用藥及治療 臨時醫囑： □ 完善檢查 □ 對症治療 | 長期醫囑：同前，根據病情調整用藥及治療 臨時醫囑： □ 完善檢查 □ 對症治療 | 長期醫囑：同前，根據病情調整用藥及治療 臨時醫囑： □ 完善檢查 |
護理工作 | □ □ □ | □ □ □ | □ |
□無 □有，原因： | □無 □有，原因： | □無 □有， 原因 | |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第_7_天 | 住院第_8-13_天 手術日及術後恢復期 | 住院第_14_天 | |
診 療 工 作 | 出院日 □ 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 | 術前 | □ 術後牀頭監護1≈3天 □ 觀察創口情況 □ 觀察、評估手術治療後的效果，包括臨牀症狀、體徵，及複查相關輔助檢查 □ 對合並症進行排查及處理 | 出院日 □ 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 |
重 點 醫 囑 | □ 出院前用藥指導 □ 出院後心內科門診複查 □ 不適隨診 | □ 完善檢查 □ 簽署知情同意書 | □ 出院前用藥指導 □ 出院後心內科門診複查 □ 不適隨診 | |
護理工作 | □ □ □ | □ | □ | □ |
□無 □有， 原因： | □無 □有， 原因： | □無 □有， 原因： | □無 □有， 原因： | |
護士 簽名 | ||||
簽名 | ||||
