完全性前置胎盤臨牀路徑(2016年縣級醫院版)

時間

住院第1天

住院第2-3天（手術日）

主

要

診

療

工

作

□        詢問孕期情況、既往病史與體格檢查

□        完成產科入院記錄、常規輔助檢查

□        上級醫師查房與分娩方式評估

□        確定診斷和手術時間

□        完成上級醫師查房記錄、術前小結

□        簽署手術知情同意書、輸血知情同意書

□        完成麻醉科麻醉知情同意書

□        完成術前準備

□        向孕婦及家屬交代術前注意事項

□        手術（剖宮產術）

□        完成手術記錄

□        上級醫師查房

□        完成手術日病程記錄和上級醫師查房

□        向孕婦及家屬交代術後注意事項

□        確定有無手術併發症

□        確定有無麻醉併發症（麻醉科醫師隨訪）

□        高危新生兒由新生兒科或兒科治療

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□        產科常規護理

□        二級護理

□        普食

□        聽胎心1次/ 4-6小時

□        胎心監護1-2次/日

臨時醫囑：

□        血常規、尿常規、凝血功能

□        孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病篩查

□        胎兒超聲及臍血流檢查

□        擬明日上午時在硬膜外或腰硬聯合或全麻下行剖宮產術

□        明晨禁食水

□        明晨留置尿管

□        常規備皮

□        抗菌藥物皮試

□        配血、備血

長期醫囑：

□        剖宮產術後常規護理

□        一級護理

□        禁食水，6-12小時後改流食

□        測血壓：1次/15分鐘，2小時血壓平穩後，改爲每日2次

□        觀察宮底及陰道出血情況

□        尿管引流接無菌袋

□        會陰擦洗2次/日

□        乳房護理

□        靜脈輸液1次/日

□        抗菌藥物

□        縮宮素

□        剖宮產新生兒護理常規

臨時醫囑:

□         低流量吸氧（術後必要時）

□         維生素K₁5mg im

□         注射卡介苗及乙肝疫苗

主

要

護

理

工

作

□         入院介紹（介紹病房環境、設施和設備）

□         入院護理評估

□         指導孕婦到相關科室行超聲等檢查

□         術前患者準備（術前沐浴、更衣、備皮）

□         術前物品準備

□         術前心理護理

□         提醒孕婦明晨禁食水

□         夜間巡視：觀察陰道出血和生命體徵

□         爲新生兒注射卡介苗及乙肝疫苗

□         觀察產婦情況

□         幫助產婦早開奶、早吸吮

□         術後心理護理及生活護理

□         健康教育包括飲食等指導產婦術後活動

□         夜間巡視

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無 □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第3天

（術後第1日）

住院第4日

（術後第2日）

主

要

診

療

工

作

□        醫師查房，進行手術及手術切口評估，確定有無手術併發症及手術切口感染

□        兒科醫師查房

□        完成日常病程記錄

□        完成上級醫師查房記錄

□        腹部切口換藥（必要時）

□        醫師查房，進行手術及手術切口評估，確定有無手術併發症及手術切口感染

□        完成日常病程記錄和上級醫師查房記錄

□        腹部切口換藥（必要時）

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□        剖宮產術後常規護理

□        一級護理

□        半流食

□        測血壓1次/日

□        觀察宮底及陰道出血情況

□        乳房護理

□        靜脈輸液1次/日

□        抗菌藥物

□        縮宮藥物

□        補血藥物

□        剖宮產新生兒護理常規

臨時醫囑：

□        拔除留置導尿管、尿常規

長期醫囑：

□        剖宮產術後常規護理

□        二級護理

□        半流食或普食

□        乳房護理

□        抗菌藥物（必要時）

□        縮宮藥物

□        補血藥物

□        剖宮產新生兒護理常規

臨時醫囑：

□        血常規

主要

護理

工作

□        觀察產婦情況

□        指導產婦餵母乳

□        術後心理護理及生活護理

□        指導產婦術後活動

□        夜間巡視

□        觀察產婦情況

□        指導產婦餵母乳

□        術後心理護理及生活護理

□        指導產婦術後活動

□        夜間巡視

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無 □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第5日

（術後第3日）

住院第6-9日

（術後第4-7日）

出院日

主

要

診

療

工

作

□        上級醫師查房，進行手術及手術切口評估，確定有無手術併發症及手術切口感染

□        完成日常病程記錄和上級醫師查房記錄

□        腹部切口換藥（必要時）

□        上級醫師查房，進行手術及手術切口評估，確定有無手術併發症及手術切口感染

□        完成日常病程記錄和上級醫師查房記錄

□        腹部切口換藥（必要時）

□        醫師查房，進行產後子宮復舊、惡露、乳房及腹部切口等評估，確定有無併發症情況，明確是否出院

□        拆線或預約拆線時間

□        完成出院記錄、病案首頁、產假證明、填寫圍產期保健卡等

□      向產婦及家屬交代出院後的注意事項，如返院複診的時間、地點、發生緊急情況時的處理等

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□        剖宮產術後常規護理

□        二級護理

□        半流食或普食

□        乳房護理

□        抗菌藥物（酌情）

□        剖宮產新生兒護理常規

長期醫囑：

□        剖宮產術後常規護理

□        二級護理

□        普食

□        乳房護理

□        剖宮產新生兒護理常規

出院醫囑：

□        出院帶藥

□        定期門診隨訪

主

要

護

理

工

作

□        觀察產婦情況

□        指導產婦餵母乳

□        術後心理護理及生活護理

□        指導產婦術後活動

□        新生兒母乳餵養後72小時取足跟血篩查或聽力篩查（有條件實施時）

□        夜間巡視

□        觀察產婦情況

□        指導產婦餵母乳

□        術後心理護理及生活護理

□        指導產婦術後活動

□        夜間巡視

□        觀察產婦情況

□        指導產婦餵母乳

□        術後心理護理及生活護理

□        指導產婦術後活動

□        指導患者辦理出院手續

□        出院健康指導

病情

變異

記錄

□無 □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無 □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名