7 概述
外固定技術加壓固定、脛骨近端截骨延長術用於先天性脛骨假關節的手術治療。先天性脛骨假關節治癒率較低的主要原因，是不能很好解決徹底清除病竈與殘留較大骨缺損及肢體短縮的矛盾。1988年，Ilizarov報道應用骨外固定技術治療先天性脛骨假關節，同時行骨延長糾正患肢短縮畸形。Paley報道用Ilizarov技術治療14例，13例假關節骨癒合。1996年，李起鴻報道採用外固定器行假關節間加壓固定，同時行脛骨近側幹骺端-骨幹部截骨延長術治療11例，結果9例骨性癒合，1例未癒合，1例3年8個月外傷後再骨折。本法比較簡便，創傷較小，易於實施。在徹底切除病變的同時，經脛骨上端截骨延長可充分矯正肢體短縮畸形。採用半環槽式外固定器用克氏針做三維式外固定，固定穩固與負重活動產生的動力性軸嚮應力刺激，利於促進先天性脛骨假關節癒合。手術相關解剖見下圖（圖3.19.2.3-1，3.19.2.3-2）。
10 術前準備
1.發現有脛骨假關節形成，即應以支架保護，以防畸形加重，增加手術難度。
2.術前應向病兒的家長講清楚，此類畸形治療的難度很大，手術很可能失敗，有可能要行多次手術，甚至有截肢的可能。
4.術前3d開始準備皮膚。
12 手術步驟
12.1 1.切口和切除病變組織
與“雙側貼附植骨術”相同。
12.2 2.骨端處理及加壓外固定
徹底切除骨斷端間、骨膜及其周圍的病變組織後，切除脛骨假關節骨斷端病變及硬化骨質，鑽通其遠近端髓腔。如腓骨亦有假關節形成，同法切除腓骨病變組織及處理腓骨骨斷端（圖3.19.2.3-3）。若腓骨完整使脛骨兩斷端分離，應另做切口，切除一段腓骨，才能使脛骨兩斷端對合。爲使遠近側骨端對合牢固和增加骨端接觸面，可將骨端修成杵臼狀。然後在骨斷端上下各3～5cm處分別交叉穿放2根直徑爲1.5～2.5mm克氏針，每組克氏針在同一平面相互交叉成25°～45°。骨折端下方一組的2根克氏針中，應有一根穿越下脛腓關節，以防外踝上移。骨折端對合復位或將其一端嵌插入另一骨端髓腔內，糾正畸形。爲加速骨折端癒合，亦可在其周圍植入自體髂骨或異體骨。採用半環槽式外固定器固定交叉克氏針，軸向加壓使骨端緊密接觸固定。
12.3 3.脛骨上端截骨延長
腓骨中上1/3處做4cm皮膚切口，顯露腓骨，骨膜下斜形切斷腓骨，分層縫合傷口。取脛骨上端前方輕度向外弧形切口，長4～6cm，或將切除病變組織的切口適當向上延長。在脛骨近側幹骺端或幹骺端-骨幹部交叉穿放第3組鋼針，2根克氏針交叉角仍爲25°～45°，其中一根應同時貫穿腓骨頭或腓骨上端，以防腓骨小頭下移。截骨平面位於鋼針下方1cm處。環行剝離骨膜並在骨膜下橫行截斷脛骨，操作時務必保持骨膜成套狀，切勿撕裂骨膜。截骨後再將骨膜嚴密縫合。將第3組克氏針安裝固定於半環槽式外固定器上（圖3.19.2.3-4）。
12.4 4.縫合
徹底沖洗止血，安裝調整外固定器妥當後，檢查假關節處和脛骨上端截骨處骨端接觸及對合良好，畸形糾正滿意，無側方及成角畸形。脛骨上端截骨處在術中不做延長。待術後按程序逐漸延長矯正肢體短縮畸形（圖3.19.2.3-5）。嚴密縫合皮下、皮膚。無菌包紮切口和針孔。脛骨上端截骨處在術中不做延長。
13 術中注意要點
1.病變切斷要徹底。
2.腓骨截骨時注意勿損傷腓深神經或腓淺神經。脛骨上端截骨時注意保護脛前動脈和脛後動脈。
3.脛骨骨膜剝離範圍不要過大，以能完成橫行截骨即可。剝離骨膜要求完整，切勿撕裂損傷，完成截骨後仔細縫合骨膜。骨膜外如無病變組織，其周圍的軟組織不做分離，以免損傷骨膜的血供。若脛骨病變範圍過大，病變切除後脛骨近端殘留過短，勉強行脛骨上端截骨延長，骨膜剝離及截骨後勢必影響截骨遠側骨斷端血循環，甚至可使其遠斷端成爲無骨膜附麗的遊離骨段，在這種情況下，不宜同期做脛骨上端截骨延長術，僅做病變切除假關節處加壓外固定術。待假關節骨癒合後再二期做脛骨上端延長術矯正肢體短縮。
4.防止外踝上移和腓骨頭下移。要求穿針時上、下各有1根克氏針同時將脛、腓骨貫穿固定。
5.交叉穿針時骨內的交叉點應位於骨縱軸中心，各組鋼針宜保持相互平行。
6.脛骨上端截骨處術中不做延長。術中上外固定器之後假關節處及脛骨上端截骨處均應保持對位良好，假關節處遠近骨端應有軸向加壓使骨端緊密接觸固定。
14 術後處理
1.術後抬高患肢，無需石膏固定。應用抗生素預防傷口感染。常規傷口換藥，術後2周拆線。針孔應保持清潔乾燥。
2.術後7d開始延長，每日延長0.5～1.0mm，分2～3次完成。注意若出現神經、血管牽拉症狀或骨再生遲緩時，應減慢延長速度或暫停延長。
3.早期進行膝、踝關節功能鍛鍊，防止膝、踝關節僵硬、攣縮及足下垂。待手術創傷反應消退後可下地扶拐負重行走，並定時扶牀練習下蹲活動。
15 併發症
15.1 1.針道感染
穿針時遵循無菌操作及相關技術要求，並加強術後針孔護理，一般可避免發生。對輕度針道感染，採用乙醇擦拭，多能自愈；對嚴重針道感染，應及時拔除鋼針，行常規外科清創處理，並保持引流通暢及全身抗生素治療。鋼針拔除後，視對骨折穩定性的影響程度，決定是否另行穿針，需穿針時，應在離感染竈3cm之外。
15.2 2.神經、血管損傷
脛、腓骨上端截骨及穿針時，可能會損傷腓總神經和脛後血管，另外骨延長速度過快也可出現神經、血管牽拉損傷症狀。對此，只要術者熟悉解剖位置，細心規範操作，一般可以有效預防。治療上可根據不同情況，採取有效的針對性的措施，多能使其得以較好恢復。
15.3 3.延長骨遲緩癒合與骨不連
停止延長半年後，延長區域骨有不規則缺損間隙，皮質骨陰影不明顯，爲延長骨遲緩癒合。如不及時處理，延長區域將發生吸收，萎縮、硬化、假關節，形成骨不連。只要根據具體情況制定合理的延長速度，並通過肢體延長器和有效的功能鍛鍊，爲骨再生提供優良的力學環境，即可預防此類併發症發生。一旦發生應採取自體松質骨移植術，逐步加壓縮短的方法治療。早期也可配合微量直流電刺激或脈衝電磁場治療等措施以促進骨癒合。
15.4 4.膝、踝關節功能障礙
脛骨近端截骨延長，常出現不同程度的膝關節運動受限；＞15%的脛骨延長，易發生踝關節功能障礙。預防方法有：截骨位置儘可能靠近骨幹，確定合理的延長比例，有效的功能鍛鍊。一旦發生要及時進行手術矯治。