2 英文參考
double palmaris longus muscles free transplantation for reconstruction of external anal sphincter
6 概述
雙掌長肌遊離移植、肛門外括約肌成形術用於肛門失禁的手術治療。 肛門失禁是糞便通過肛門失去控制，或控制能力減弱的現象。引起肛門失禁的原因很多，失禁的程度也有很大不同。肛門失禁既可以是習慣性，也可能系先天性神經系統發育缺欠所致，多見於腰骶部脊柱裂或脊膜膨出。這類病兒排便的感覺及肌肉的運動均受影響，直腸充盈時無便意，故無反射性排便活動。肛門外括約肌系統及盆底肌肉在無運動神經支配下處於放鬆狀態，故糞便可隨時漏出。肛門失禁也可見於直腸肛門外傷的病例，但最多見於直腸肛門畸形術後，特別是高位肛門閉鎖時，直腸發育不全，盲端位於肛提肌上方，又缺乏肛門內括約肌，外括約肌的發育也發生若干變化。手術中外括約肌損傷、術後併發感染及瘢痕形成均可能影響外括約肌的功能。此外，在直腸拖出過程中，直腸未能通過肌肉複合體也是造成術後失禁的原因之一。據我們統計，肛門失禁的70.1%繼發於高位無肛術後，肛門失禁也見於肛門部疾患，如肛門直腸脫垂導致括約肌鬆弛，骶尾部或肛管腫瘤的牽拉、肛門瘢痕性狹窄等。由於肛門失禁的病因及失禁的程度有很大不同，有時同時有幾種原因所引起，故治療也相當複雜。手術應根據每個不同的病例精心設計。
雙掌長肌遊離移植、肛門外括約肌成形術包括2個步驟：掌長肌去神經；移植掌長肌於肛周，兩肌呈相反方向移植，以替代肛門括約肌3個環中的2個環。
1.掌長肌去神經。
10 手術步驟
1.膀胱截石位，雙上肢外展固定。於肛門後方1.5cm處，在正中線上向尾骨尖做3cm長的切口，解剖出肛提肌及殘留外括約肌。在兩側恥骨支的下方各做1個斜行切口，長2cm。通過肛門後方的切口在肛提肌的水平向直腸兩側做隧道，直達恥骨支後緣，並與恥骨支下方的2個切口實現貫通（圖12.14.2.5-1）。
2.將第1條掌長肌從肛門後方切口放入隧道，兩條肌腱分別從恥骨支切口拉出；另一條肌肉從恥骨支右後方切口放入隧道，使肌腹位於肛門前方、將兩肌腱分別圍繞直腸兩側，然後從肛門後方切口拉出（圖12.14.2.5-2）。
3.將第1條肌肉的兩條肌腱拉緊後，用6-0絲線間斷縫合固定於尾骨上。然後將第2條肌肉的兩肌腱拉緊，用6-0絲線縫合固定於恥骨骨膜上。分層縫合上述3個切口（圖12.14.2.5-3）。
11 術中注意要點
1.掌長肌去神經後肌肉已發生明顯萎縮，切除過程中應手法輕柔，防止強力牽拉肌肉，造成肌纖維斷裂。
2.肌腱從中間切斷後，將切除的肌腱縫合於肌肉的另一端時縫合要牢固，防止牽拉時斷裂。
4.肛門後方的切口要解剖出殘留外括約肌及肛提肌，肛周的隧道也要緊靠肌肉，以便使移植肌能靠近上述肌肉，並從肌肉內獲得神經及血管再生。
5.縫合移植肌肌腱時，應將肌腱適當拉緊，使肌肉保持一定的張力才能保證術後的功能。但也不能牽拉過緊，以防肌肉纖維及肌腱斷裂。
12 術後處理
雙掌長肌遊離移植、肛門外括約肌成形術術後做如下處理：
1.爲保持肛門口清潔，術後禁食3d，然後開始進食流質，最好爭取第1次大便在術後3d以後解出，以利切口的癒合。
3.術後2周開始做提肛練習，因神經再生至少需要3個月，故肌肉的功能至少在個月以後才能逐漸恢復。隨着時間延長，肌肉的功能會逐漸恢復。
13 併發症
13.1 1.切口感染
是掌長肌遊離移植的主要併發症。因一旦感染將導致移植肌壞死而失敗。預防的方法是術前要徹底清潔洗腸，術中注意保持手術野的清潔、避免接觸肛門，可用沾有1∶5000的新潔爾滅紗布填塞肛門，待切口縫合及包紮後再予取出。另外術中選擇切口不要距離肛門太近。完成肌肉移植後在縫合切口前，可向隧道內注入抗生素溶液。
13.2 2.切口裂開
切口靠近肛門，術後因肛門的括約作用容易造成切口裂開。切口一旦崩裂，移植肌將外暴，繼發感染及壞死，使手術失敗。術中縫合切口有張力時，應予以減張縫合。如切口發生部分裂開，應及時消毒後縫合；如因感染而切開，應予引流，迅速將感染侷限，待癒合後常不致發生整條肌肉壞死，對手術效果影響不大。