2 基本信息
《上瞼下垂臨牀路徑（2009年版）》由衛生部於2009年9月29日《衛生部辦公廳關於印發 眼科4個病種臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2009〕159號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2009〕159號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
爲規範臨牀診療行爲，提高醫療質量和保證醫療安全，我部組織有關專家研究制定了原發性急性閉角型青光眼、單純性孔源性視網膜脫離、共同性斜視和上瞼下垂等眼科4個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門根據當地醫療工作實際情況，組織臨牀路徑的試點工作，在我部印發的臨牀路徑基礎上，制訂各試點醫院具體實施的臨牀路徑。各省級衛生行政部門應及時總結試點工作經驗，並將有關情況反饋我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 胡瑞榮、付文豪
電 話：010-68792840、68792205
二○○九年九月二十九日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、上瞼下垂臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲上瞼下垂（ICD-10: H02.4，Q10.10）
行上瞼下垂矯正術（ICD-9-CM-3:08.3）
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-眼科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《眼科臨牀指南（PPP）》（美國眼科學會編）
1.出生後數月、數年雙眼上瞼下垂遮蓋瞳孔2mm以上，上瞼部分或全部不能提起，伴有聳眉、下頜上抬、仰頭視物等特殊面容；單眼上瞼下垂遮蓋瞳孔，存在弱視的可能性。
2.提上瞼肌肌力試驗小於或等於4mm、額肌功能良好、Bell徵陽性、眼位及眼球運動無異常。
3.鑑別診斷：
（1）因神經系統疾病、其他眼部或全身性疾病所致的獲得性上瞼下垂；
（2）Marcus-Gunn綜合症。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀技術操作規範-眼科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）和《眼科手術學—理論與實踐》（人民衛生出版社）
1.先天性上瞼下垂以手術治療爲主。如果遮蓋瞳孔，爲避免弱視應儘早手術，特別是單眼患兒。
2.因神經系統疾病、其他眼部或全身性疾病所致的獲得性上瞼下垂應先進行病因治療或藥物治療，如無效時再考慮手術治療。
3.先天性動眼神經麻痹應先施行斜視矯正術，術後眼位正位、Bell徵陽性者再行上瞼下垂手術。
4.根據患者病情選擇手術方式：包括提上瞼肌縮短術、額肌瓣懸吊術、闊筋膜或硅膠懸吊術、Müller肌縮短術和提上瞼肌腱膜修補術等。
4.1.4 （四）標準住院日爲5-7天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10: H02.4，Q10.10上瞼下垂疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理、不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）1-2天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規；
（2）肝腎功能，凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
2.眼部專科檢查：
（5）檢查有無Macus Gunn現象，必要時進行新斯的明試驗。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，結合患者病情合理使用抗菌藥物。
2.選用喹諾酮類或妥布黴素（兒童）類眼液，預防性用藥時間爲1-3天。
4.1.8 （八）手術日爲入院第2-3天。
2.手術內固定物：無。
3.術中用藥：麻醉常規用藥。
4.1.9 （九）術後住院恢復3-4天。
1.必須複查的檢查項目：
（2）縫線位置、切口對合情況；
（3）眼球運動情況和Bell’s現象。
2.術後用藥：一般不需用藥，抵抗力較差患者可酌情使用頭孢或喹諾酮類抗菌藥物，用藥時間爲1-2天。
4.1.10 （十）出院標準。
2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
2.有影響手術的合併症，如矯正不足、矯正過度、上瞼內翻倒睫、暴露性角膜炎、結膜脫垂和眉額區血腫等，需要進行相關的診斷和治療，導致住院時間延長、費用增加。
4.2 二、上瞼下垂臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲上瞼下垂（ICD-10：H02.4，Q10.10）
行上瞼下垂矯正術（ICD-9-CM-3:08.3）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：5-7天
時間 | 住院第1天 | 住院第1-2天 | 住院第2-3天（手術日） | |||||
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單或補充完善 □ 初步確定手術方式和日期 | □ 上級醫師查房 □ 完成術前準備與術前評估 □ 根據體檢行術前討論，確定手術方案 □ 完成必要的相關科室會診 □ 籤手術知情同意書 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 上級醫師查房 | |||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 眼科三級護理 □ 飲食 □ 抗菌藥物滴眼液點術眼 臨時醫囑： □ 需全麻者查胸片、心電圖 □ 超聲心動圖（必要時） | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： 術前醫囑： □ 常規準備明日在局麻或全麻下行◎瞼下垂修補術：額肌瓣矯正術、額肌腱膜瓣懸吊術、硬腦膜異體額肌懸吊術；◎上瞼下垂提上瞼肌縮短或摺疊術、上瞼肌腱膜前徙術 □ 術前禁食水（全麻患者） | 長期醫囑： □ 眼科術後二級護理 □ 飲食 □ 抗菌藥物滴眼液點術眼 □ 抗菌藥物眼膏塗術眼 臨時醫囑： □ 今日在局麻或全麻下行◎瞼下垂修補術：額肌瓣矯正術、額肌腱膜瓣懸吊術、硬腦膜異體額肌懸吊術；◎上瞼下垂提上瞼肌縮短或摺疊術、上瞼肌腱膜前徙術 □ 傷口冰敷 | |||||
主 要 護 理 工 作 | □ 入院護理評估 □ 執行醫囑 □ 完成護理記錄單書寫 | □ 介紹有關疾病的護理知識 □ 術前心理與生活護理 □ 健康宣教：術前術中注意事項 □ 執行手術前醫囑 □ 完成術前護理記錄單書寫 | □ 觀察生命體徵變化 □ 傷口滲出 □ 健康宣教：術後注意事項 □ 術後心理與生活護理 □ 執行術後醫囑 □ 完成手術當日護理記錄單書寫 □ 觀察動態病情變化，執行醫囑 | |||||
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | |||||
護士 簽名 | ||||||||
簽名 | ||||||||
時間 | 住院3-5天 （術後第1-2天） | 住院5-6天 （術後第3天） | 住院7天 （術後第4天，出院日） | |||||
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房，觀察病情變化 □ 住院醫師完成常規病歷書寫 □ 觀察有無結膜脫垂，角膜是否清亮，角膜上皮是否有脫失 | □ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，拆除皮膚縫線，確定有無手術併發症，觀察切口癒合情況，明確是否出院 □ 住院醫師完成常規病歷書寫 | □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 | |||||
重 要 醫 囑 | 長期醫囑： □ 眼科術後二級護理 □ 飲食 □ 抗菌藥物滴眼液點術眼 □ 抗菌藥物眼膏塗術眼 臨時醫囑： □ 術眼常規換藥 □ 術眼繃帶包紮或傷口冰敷 | 長期醫囑： □ 眼科術後二級護理 □ 飲食 □ 抗菌藥物滴眼液點術眼 □ 抗菌藥物眼膏塗術眼 臨時醫囑： □ 術眼常規換藥 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 n 術眼抗菌藥物眼膏塗眼 n 術眼潤眼凝膠塗眼 □ 術後複診 □ 弱視治療 | |||||
主要 護理 工作 | □ 執行術後長短期醫囑 □ 術後用藥知識宣教 □ 監測患者生命體徵變化、觀察術眼：◎倒睫◎結膜脫垂◎暴露性角膜炎◎瞼緣位置◎腫脹程度 □ 執行醫囑，落實護理措施 □ 術後心理與生活護理 □ 完成術後護理記錄單 | □ 執行術後長短期醫囑 □ 監測患者生命體徵變化、觀察術眼：◎倒睫◎結膜脫垂◎暴露性角膜炎◎瞼緣位置◎腫脹程度 □ 執行醫囑，落實護理措施 □ 術後心理與生活護理 □ 完成術後護理記錄單 | □ 出院指導及注意事項 □ 執行醫囑、完成出院護理記錄單 | |||||
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | |||||
護士簽名 | ||||||||
醫師簽名 | ||||||||
