5 概述
上齶缺損額部皮瓣修補術用於齶癌的手術治療。
齶癌多爲鱗狀細胞癌,腺癌來自小唾液腺,較少,發生在硬齶者比軟齶多,但後者惡性程度高。齶癌多侵犯骨齶,造成上齶與鼻腔相通,根據腫瘤外科原則,凡已侵犯骨膜者,必須同時將骨齶一併切除。齶缺損勢必影響語言和吞嚥,影響病人生活、社交,可造成生理和心理極大障礙。過去多主張在腫瘤治癒後方可修復,因爲過早修復會影響腫瘤復發的觀察。近來不少學者主張早期修復,因爲及時恢復功能,有利於病人生存質量的提高,況且纖維內鏡的檢查,完全可以達到術後腫瘤復發竈監視的目的。硬齶缺損可用局部組織瓣、區域帶蒂皮瓣或遊離皮瓣修復;軟齶富於肌肉,目前只能達到組織缺損體積的修補,功能修復尚無理想的手段。
1.硬齶 構成硬齶的骨骼有上頜骨的前頜突和上頜骨齶突及齶骨水平板,總稱骨齶,其中線前端有切牙孔(鼻齶孔),有鼻齶神經血管穿出供應齶前(兩側尖牙之間)的血運和感覺,骨齶每側後外方各有一齶大孔,有齶前神經及齶大血管穿出。供應齶後部(兩側第1前磨牙之後)的血運及感覺。硬齶的骨膜與表面的黏膜連接甚緊,不能分開,稱爲黏骨膜,質堅韌,內有齶腺,較厚,易於從骨面上剝起,且血運豐富。硬齶鼻側的黏膜較薄,容易撕裂(圖10.4.3.4.2-0-1)。
2.軟齶 系硬齶向後方的延續部分,有阻隔食物進入鼻腔,發音時空氣進入鼻腔,即與吞嚥和言語有密切關係。軟齶爲一垂幕形肌肉結構,表面有黏膜覆蓋。其前緣爲齶腱膜,附着在硬齶的後緣,後緣爲遊離緣,遊離緣的正中爲懸雍垂,內含同名肌,兩側爲咽齶弓及舌齶弓,有同名肌,此外還有齶帆提肌,齶帆張肌,共同管理軟齶的運動(詳見“齶裂修復術”)(圖10.4.3.4.2-0-2)。
10 手術步驟
10.1 1.齶部切口
新鮮創口,如上頜連同齶摘除,應餘留健康可與皮瓣縫合的創緣;如爲陳舊洞穿缺損,應沿洞穿邊緣切開並向四周剝離;如爲一側軟硬齶缺損,應同時切開健側軟齶。根據齶缺損面積,在額部設計一皮瓣,留夠轉移蒂部的長度。沿設計切開額部皮膚、皮下、額肌,沿骨膜上分離翻起額瓣,術中需結紮切斷眶上動脈、滑車上動脈及顳淺動脈後支(頂支),蒂部切口應適當放寬,如設計全額瓣,最好使蒂部包括耳後動脈在內,以便增加額瓣的血供(圖10.4.3.4.2-1,10.4.3.4.2-2)。
10.2 2.翻瓣
將額瓣自骨膜上剝離翻起,至顳部額瓣之蒂部先沿其中部切口切開皮膚,沿淺層皮下將頭皮翻起,此過程應非常小心,勿損傷走行於皮下的顳淺動脈及其後支。隨後再分離該蒂部深面,即沿顳淺筋膜將其翻起(圖10.4.3.4.2-3)。
10.3 3.製作隧道
沿額瓣蒂部切口之下緣向下內分離,切斷顴弓上緣顳筋膜附麗,繼續向下分離至顴弓深面的翼頜間隙,直至喙突深面上頜齦頰溝,並從此穿通,充分鈍剝離,儘量擴大間隙,必要時由口腔側分離顯露喙突,沿喙突表面切斷顳肌附麗,咬除喙突,隧道製作完成後,可引入一長紗條,以便壓迫止血。
10.4 4.額瓣引入口腔
將額瓣遊離端與隧道留置紗條上端縫合固定數針,從口腔側抽出該紗條,即可將額瓣引入口腔,置於隧道途中的額瓣應將其表皮修去,以免皮膚被埋入組織中,發生皮脂瀦留及感染(圖10.4.3.4.2-4)。
10.5 5.縫合修補齶缺損
如爲半側齶缺損,全額皮瓣前端可作部分摺疊,並將摺疊部分之皮膚切除約1cm寬,以便使該創面緊貼齶缺損之對側壁創面,皮瓣其他邊緣則與齶缺損創面邊緣相對縫合(圖10.4.3.4.2-5)。如爲全齶缺損,額瓣因長度不足,只能在額瓣創面中央移植一斷層皮片,再將額瓣邊緣與齶缺損之創緣相對縫合。
10.6 6.鼻腔、口腔加壓
額瓣修補術後,可從鼻腔填入碘仿紗條;口腔側可利用額瓣邊緣縫線之長線尾包裹加壓,以保證皮片之貼附及消滅摺疊額瓣之間的無效腔。
10.7 7.額部創面植皮
一般可採用全皮移植,爲使額部植皮術後平整,可採用植皮邊緣以外0.5cm再作一圈間斷縫合,留長線作包裹加壓(圖10.4.3.4.2-6)。
12 術後處理
上齶缺損額部皮瓣修補術術後做如下處理:
1.術後禁食3d,必要時可鼻飼保持7~10d。
3.口腔內縫線術後7d拆除,植皮包裹及縫線術後10d拆除;取皮區術後10d去除包紮,夏天可暴露創面,冬天宜加蓋薄層紗布。