6 概述
三叉神經鞘瘤按其部位通常分爲中顱窩型、後顱窩型和啞鈴型，可分別經顳下入路、枕下入路和顳下-小腦幕或顳下-枕下聯合入路切除。Dolenc（1994）則根據起源將三叉神經鞘瘤分爲4型：Ⅰ型——源自三叉神經周圍支，或源自三叉神經節並向前延及周圍支，位居海綿竇；Ⅱ型——源自三叉神經節和（或）三叉神經根的叢狀部，完全或主要位於Meckel腔；Ⅲ型——源自神經根，位居小腦橋腦角並累及顱中窩的Meckel腔；Ⅳ型——源自三叉神經的不同節段，佔據海綿竇、Meckel腔和小腦橋腦角。Dolenc認爲，除了從顱中窩伸至小腦橋腦角的三叉神經鞘瘤需採用硬腦膜外-硬腦膜入路（extradural-transdural approach）外，其他類型的腫瘤均可經額眶顴顳硬腦膜外入路切除。他指出，該入路的優點是：一次手術能全切腫瘤；可使三叉神經的全程獲得良好的顯露，從而避免手術附加損傷；在硬腦膜外操作，不直接牽拉腦。此處介紹Dolenc的入路（圖4.3.3.7-1～4.3.3.7-5）。
11 手術步驟
皮瓣：做冠狀頭皮切口，從病側耳屏前開始向上到對側顴弓上2cm。將頭皮與顳筋膜和額骨膜一起翻向前方，顯露眶上緣和眶外緣。從眶上切跡（孔）中游離出眶上動脈和神經，將眶骨膜與眶頂和眶後外側壁分開。
額眶顴顳骨瓣：切開骨膜後，在骨膜下分離顯露顴弓。在顱骨上鑽4孔，分別位於：①顴骨額突之後的額骨外側面；②顴弓根上方的顳骨；③顴弓上方5cm的冠狀縫；④眶上緣上方5cm的額骨。鋸斷顳弓根。鋸開②-③孔、③-④孔、④孔-眶內上緣間的顱骨。用5mm寬的骨鑿插入眶內上緣的骨鋸開縫隙中，與矢狀面成45°角，向後外側鑿開眶頂約2cm。再經①孔向內鑿開，與上述眶頂鑿開線匯合。爲切開眶外側壁，先經①孔垂直向下鑿開到眶下裂，再從眼眶的外下角斜向眶下裂方向鋸開顴骨。最後在①-②孔間折斷顱骨，將額眶顴顳骨瓣與顳肌一起翻向後下方。用自持牽開器牽開保護眶骨膜和硬腦膜，用鋸或小骨鑿將棘孔外側的蝶骨大翼和中顱窩底的前外側部分及眶上裂外側的眶頂後部鋸（鑿）開取下。用高速鑽磨除部分蝶骨小翼的內側部。
以下的手術步驟因腫瘤起源和部位不同而有區別。
11.1 1.海綿竇三叉神經鞘瘤
蝶骨翼前、後的眶壁切開後，眶上裂的硬腦膜得以顯露。用彎剪刀靠近眼眶側剪開硬膜，注意刀尖向後，以免損傷從海綿竇經眶上裂入眶的顱神經（圖4.3.3.7-6）。分開海綿竇外側壁的兩層，外層硬膜與內層的動眼神經、滑車神經和三叉神經第一支（眼神經）分開後，向圓孔和卵圓孔方向切開，顯露三叉神經節的外周端（圖4.3.3.7-7）。當三叉神經節及其3個分支和動眼神經、滑車神經顯露後，磨除前牀突，並磨開視神經管的上壁、下壁和外側壁（圖4.3.3.7-8）。源自眼神經的腫瘤常明顯侵蝕前牀突，因而前牀突磨除較容易，但亦應小心，慎勿損傷視神經、頸內動脈、動眼神經和滑車神經等重要結構。因爲三叉神經鞘瘤很少包繞頸內動脈，故一般無需磨開頸動脈管以顯露巖骨段頸內動脈。在已顯露的顱神經間找到最適當的“窗”，由此進入海綿竇內，分塊切除腫瘤。注意儘量保留尚未受腫瘤侵犯的三叉神經纖維和外展神經，後者經Dorello管進入海綿竇，在眼神經平面下方的頸內動脈與海綿竇外側壁間前行，進入眶上裂。分離腫瘤與海綿竇段頸內動脈時，操作應輕柔，不可誤傷。
腫瘤切除後，動眼神經、滑車神經、保留的眼神經和上頜神經纖維、外展神經、頸內動脈及其分支腦膜垂體乾和下外側幹（infero-lateral trunk）、伴隨頸內動脈的交感纖維均顯露並保留。來自前、後海綿間竇和巖上竇的出血用Surgicel填塞控制。海綿竇腔內塗以纖維蛋白膠以徹底止血，以免術後發生硬膜外血腫。
11.2 2.Meckel腔三叉神經鞘瘤
源自三叉神經節和（或）三叉神經根叢狀部的中小型腫瘤大多限於Meckel腔，海綿竇本身並未直接受累，只是其後方受壓，外展神經和海綿竇段頸內動脈後部前移，因此無需磨除前牀突和開放視神經管。
切除蝶骨翼、眶頂和眶外側壁。分離顱中窩硬腦膜。將海綿竇外側壁外層與動眼、滑車、眼、上頜、下頜神經和三叉神經節分開（圖4.3.3.7-6～4.3.3.7-8），並將巖骨前表面的硬膜分離後在三叉神經節和三叉神經根叢狀部之後切開，顯露巖尖部。
下一步是仔細切除腫瘤。由於源自神經根叢狀部的腫瘤病例中大部分神經纖維依然完整，而源自三叉神經節的腫瘤病例中所有神經纖維完好，所以手術的目的不僅在於切除腫瘤，還要儘量避免損傷完整的神經纖維。將腫瘤連同其起源的纖維一併切除而分離保留正常的纖維，一般並不困難。若腫瘤源自神經節，節細胞大多已破壞，故應特別注意保留任何未受損的細胞。
腫瘤切除後，硬腦膜內外已溝通。有時，Parkinson三角和海綿竇至巖上竇的引流通道也開放，此種情況下，應用Surgicel經Parkinson三角填塞海綿竇，巖上竇或結紮或用Surgicel填塞。徹底止血後，神經根叢狀部和硬膜開放處覆蓋一層Surgicel，並用纖維蛋白膠加強，以免腦脊液在硬膜外積聚和硬膜內外出血。
11.3 3.小腦橋腦角三叉神經鞘瘤
源自三叉神經根的腫瘤主要位於小腦橋腦角，一般可取枕下入路切除。但若腫瘤位居巖尖兩側，即除小腦橋腦角外，同時累及Meckel腔，手術入路和方法則與Ⅱ型腫瘤相仿，無需磨除前牀突和開放視神經管，亦不必顯露巖骨段頸內動脈。將硬膜與眼、上頜、下頜神經和三叉神經節及腫瘤外側部分開後，用縫線牽向內上方，顯露巖尖部。用高速鑽磨除巖尖，開放內聽道（圖4.3.3.7-9）。在巖尖內側切開小腦幕，結紮切斷巖上竇，向面-聽神經方向剪開硬膜，顯露三叉神經根（圖4.3.3.7-10）。腫瘤常將神經根推向前方、後方、側方或下方。腦幹必須顯露，以便分離切除腫瘤。仔細檢查神經根叢狀部和神經節，清除其深面的任何殘餘腫瘤。
腫瘤切除後，從海綿竇向巖上竇的引流通道已開放，應填塞止血。神經節和神經根叢狀部用硬膜瓣覆蓋，再鋪一層Surgicel，並用纖維蛋白膠加強，以免硬膜外積液。
11.4 4.小腦橋腦角、Meckel腔和海綿竇巨大三叉神經鞘瘤
此型腫瘤的手術方法實際上是上述三型腫瘤手術方法的結合。巨大腫瘤病人的巖尖和前牀突常有明顯侵蝕，磨除比較容易，但也應注意勿損傷鄰近重要結構。
將海綿竇外側壁兩層分開，顯露動眼、滑車、眼、上頜、下頜神經和視神經後，經前內側三角，或前外側三角，或Parkinson三角分塊切除腫瘤。動眼、滑車、眼和上頜神經常在腫瘤表面，外展神經常被擠至下方或前內側，注意勿傷及這些神經和頸內動脈。海綿竇內的腫瘤切除後，Meckel腔內的腫瘤切除容易得多。最後磨除巖尖，切開小腦幕，顯露切除小腦橋腦角的腫瘤。
腫瘤切除後，徹底止血，用硬膜瓣覆蓋神經節和神經根叢狀部，並用Surgicel和纖維蛋白膠加強。若硬膜缺損過大，可取闊筋膜或顳肌筋膜修復。
與中小型腫瘤不同，在大型腫瘤病例中保留殘存的三叉神經纖維十分困難。如果腫瘤已將三叉神經根或神經節或眼神經破壞殆盡，同時巖大神經亦已損傷，做枕大神經與眼神經間的重建或許有助於減輕或避免術後眼部併發症。