9 相關解剖
胚胎第4周,人胚頭部兩側形成6對鰓弓,相鄰兩鰓弓之間的外胚層內陷爲溝,即鰓溝,與每一鰓溝相對應的內胚層外突呈囊狀,稱咽囊,鰓溝、咽囊各5對,鰓溝底的外胚層與咽囊頂的內胚層緊緊相貼,構成鰓膜。鰓弓、鰓溝、咽囊及鰓膜總稱爲鰓器(圖9.5.6.1-0-1)。第1~3鰓溝及咽囊在演變爲成體結構的過程中,如出現異常,可在頸部兩側形成先天性鰓源性囊腫或瘻管,也稱先天性頸側囊腫及瘻管。其病因尚不完全清楚。一部分學者認爲是由於閉鎖的鰓膜發生異常穿破所致,另一部分學者則認爲是由於胚胎第4週末或第5周初第2鰓弓向尾側擴大與圍心腔上嵴融合形成的頸竇封閉不全所致。很可能上述兩種情況都存在。也有人完全否定鰓源性學說,認爲頸側囊腫及瘻管是由淋巴組織中殘留的鱗狀上皮形成的,但多數人傾向於鰓源學說。
第1鰓溝退化閉塞不全所致的先天性第1鰓溝囊腫或瘻,臨牀上稱爲第1鰓裂囊腫和瘻管,非常少見。瘻管外口多位於下頜角附近,也可位於下頜骨後緣附近的面頰部;內口常位於外耳道,也可位於耳甲腔或乳突部。瘻口非常小,常被忽略。
第2鰓溝及咽囊演化過程異常形成的頸側囊腫或瘻管最多見。不論是鰓膜異常穿破或是頸竇封閉不全,都與第2鰓溝及咽囊有關。當頸竇封閉不全時,頸竇中未閉鎖的第2鰓溝即可形成位於頸部胸鎖乳突肌前緣下1/3部位的外鰓瘻(竇),頸竇口封閉時形成第2鰓溝囊腫,如第2咽囊退化不全,則形成開口於扁桃體窩處的內鰓瘻(竇),與咽腔相通。竇口也可封閉而形成囊腫,如第2鰓溝與咽囊間的鰓膜穿破,則可形成既有內口,又有外口的完全瘻管,這種瘻管的外口多位於胸鎖乳突肌前緣的下1/3處,少數位於中1/3處,位於上1/3處者極少,內口位於扁桃體窩處(圖9.5.6.1-0-2)。
第3鰓溝及咽囊演化異常形成的囊腫及瘻稱爲胸腺咽管囊腫或瘻,極少見,外瘻口常位於近胸骨柄處,內瘻口位於梨狀窩處。
第1鰓溝囊腫或瘻與面神經關係密切,第2、3鰓溝及咽囊瘻常緊貼於頸動脈鞘。在舌骨下角水平可能在頸內、外動脈之間穿過,進入咽部,手術中必須注意。鰓源性瘻管多於囊腫,約爲3∶1。
11 手術步驟
1.跨過囊腫做皮膚橫切口直達頸闊肌或沿胸鎖乳突肌前緣做斜形切口,切口的長度及高低根據囊腫所在部位及大小決定(圖9.5.6.1-3)。
2.牽開皮肌瓣。當橫切口靠近下頜角時,牽拉上側皮瓣不可過重,以免損傷面神經下頜支。可以結紮位於胸鎖乳突肌淺面的頸外靜脈,但應儘量保護其後上的耳大神經(圖9.5.6.1-4)。
3.切開頸深筋膜,分離覆蓋囊腫表面的胸鎖乳突肌前緣並拉向後側,顯露囊腫(圖9.5.6.1-5)。
4.從囊腫下端開始,繼續將其周圍的頸動脈鞘、頸內靜脈及面總靜脈分離,再向上分離。應注意保護上方的副神經及二腹肌深部的舌下神經。少數情況下,囊腫可能通過頸外、頸內動脈之間,舌下神經之上與咽部相接,更應小心分離(圖9.5.6.1-6)。