5 疾病概述
起搏器綜合徵(pacemaker syndrome)是指起搏器植入後由於血流動力學及電生理學方面的異常而引起的一組臨牀綜合徵。只要房室分離，任何起搏模式均可以發生。一般多見於VVI(抑制型按需心室)起搏方式。主要表現爲神經症狀、低心排血量及充血性心力衰竭。在臨牀上頭暈：約92%以上的起搏器綜合徵患者可出現頭暈。約85%的患者可出現發作的眩暈。約49%的患者可出現暈厥先兆。38%的患者出現暈厥。出現呼吸困難、心悸、嗜睡、胸痛等。
6 疾病描述
起搏器綜合徵(pacemaker syndrome)是指起搏器植入後由於血流動力學及電生理學方面的異常而引起的一組臨牀綜合徵。只要房室分離，任何起搏模式均可以發生。一般多見於VVI(抑制型按需心室)起搏方式。主要表現爲神經症狀、低心排血量及充血性心力衰竭。在臨牀發生暈厥者約爲38%。
7 症狀體徵
起搏器綜合徵的臨牀表現主要爲低心輸出量所致的一系列症狀與體徵。但不同的個體之間由於心功能代償能力不同，表現不盡一致。一般來講，老年人比較多見。一般起搏器綜合徵由VVI 起搏所引起，但亦可發生於AAI(抑制型按需心房起搏)或頻率適應性心房起搏(AAIR)。
1.症狀
(1)頭暈：約92%以上的起搏器綜合徵患者可出現頭暈。其中，60%爲持續的，其餘部分爲間斷性。
(3)暈厥：約49%的患者可出現暈厥先兆。38%的患者出現暈厥。
2.體徵
(1)低血壓：低血壓是起搏器綜合徵的重要體徵之一，發生率約佔25%，有的患者表現爲體位性低血壓，有的表現爲血壓波動。
(2)充血性心力衰竭的體徵：約30%的起搏器綜合徵患者可表現爲充血性心力衰竭的體徵，如肺部囉音、水腫、頸靜脈怒張。
(3)心音變化及心臟雜音：可有心音強弱不等，心音節律不規則、起搏時出現心臟雜音。
(4)肝臟搏動。
一般起搏器綜合徵由VVI 起搏所引起，但亦可發生於AAI(抑制型按需心房起搏)或頻率適應性心房起搏(AAIR)。後者主要表現在活動後起搏頻率增高，出現心悸不適、頭暈等低心排量的症狀。主要原因是患者房室結下傳功能障礙，AAIR起搏時出現房室傳導阻滯、心室率過緩、心排血量不足。
8 疾病病因
①房室同步收縮喪失，可使心排血量降低20%～30%，如原有心功能不全者可下降50%以上；
②房室瓣關閉不全引起收縮期血液反流回心房，增加心房負荷；
③心房壓力增高，抑制了周圍血管正常的收縮反射，導致血壓下降；
④右心室起搏致使雙心室收縮不同步；
9 病理生理
起搏器綜合徵於1960 年由Mitsui 等首先報道。1974 年,Hoss 及Strait對其血流動力學及形態結構變化進行了研究。從此，人們對起搏器綜合徵的發生機制及病理生理變化有了較深入的認識。該症的發生，病因是明確的，但其發病原理在於心室起搏的直接影響及異常電生理現象的影響兩個方面。
1.心室起搏的直接影響
(1)房室非同步收縮：早在17 世紀，英國生理學家Harvey 就已發現心房收縮對血液循環具有重要的作用。現代心臟病學已經證明，心房收縮可加速心室的充盈及房室瓣的關閉，這一作用稱爲心房的助推機制(Booster pump mechanism)，有人用心室容積描記法研究表明，在心室充盈中，心房的收縮作用可達15%～30%。尤其在心功能不全時，由於心室充盈的代償功能低下，需更加依賴於心房的收縮作用來維持適當的心排出量。植入人工心臟起搏器作心室起搏時，心房的助推機制消失，則可使心輸出量明顯減小。有人研究表明，可比竇性心律時減小10%～35%。
(2)二尖瓣和三尖瓣反流：心室起搏下，由於房室收縮的順序性消失，則可發生不同程度的二尖瓣和三尖瓣反流。即使反流量不大，也可在其他因素如房室不同步收縮的共同作用下成爲起搏器綜合徵的促發性因素之一。
(3)心室激動過程異常：不正常的心室除極方式可致收縮的無力。右室起搏表現爲左束支傳導阻滯的心室激動過程，可造成血流動力學方面的障礙。
(4)異常的血管反射：心室起搏後，由於房室收縮不同步，則心房擴張、壓力升高，繼而發生反射性周圍血管阻力下降，導致血壓下降。同時，心鈉素分泌水平增加7～8 倍。
2.心電生理異常的影響
(1)室房逆行傳導：早在20 世紀60 年代初進行人工心臟起搏術不久即已發現心室起搏可致室房逆行傳導現象。隨後，許多學者對這一電生理現象進行了深入的研究。結果發現，病態竇房結綜合徵患者進行心室起搏時，60%以上的患者可有室房逆行傳導。完全性房室傳導阻滯患者進行心室起搏時，仍有40%的患者保持1∶1 室房逆行傳導。出現室房逆行傳導的患者，心房不是在舒張末期加速心室的充盈，而是在房室瓣關閉的情況下有規律地將血流排至肺及腔靜脈系統，從而引起右房及肺毛細血管楔嵌壓的明顯上升。因此，可造成嚴重的血流動力學障礙。我們對14 例起搏器綜合徵患者研究表明，肺毛細血管楔嵌壓可上升至3.3～4.0kPa(25～30mmHg)，並伴明顯的低心輸出量而在臨牀上出現暈厥表現。有人研究表明，心室起搏引起的室房逆行傳導所致的血流動力學障礙遠遠比心房顫動及房室分離嚴重，是起搏器綜合徵的重要發病原因之一。
(2)心律失常：心室起搏後可致各種心律失常，如室性期前收縮，反覆心律或折返性心律失常等。這些心律失常者頻繁、連續發生也可造成血流動力學發生障礙並導致一時性或持續性心排出量下降，因此也是起搏器綜合徵的發生原理之一。
10 診斷檢查
診斷：建立心臟起搏器綜合徵診斷的主要前提是，患者在安置了VVI 人工心臟起搏器以後出現症狀；起搏器功能正常；心臟起搏時出現血流動力學異常，如血壓、心搏量下降，靜脈壓、肺嵌鈍壓增高；自身心律出現時症狀減輕或消失。
1.心電生理指標 心室起搏後出現室房逆行傳導並出現症狀，而停止起搏或改房室順序起搏後症狀消失。
2.血流動力學指標 心室起搏時，動脈壓下降2.67kPa(20～30mmHg)以上，肺毛細血管楔嵌壓及右房壓明顯上升超過2.67kPa(20mmHg)，同時出現症狀。
11 鑑別診斷
需排除神經系統疾病及患者在短期內對起搏治療不適應而感到的不適和不能耐受。對起搏功能正常而反覆發生暈厥或充血性心力衰竭的患者，應進一步做心內電生理檢查和血流動力學檢查。如心室起搏伴有室房逆向傳導和症狀，而改爲心房起搏或房室順序起搏後症狀明顯改善或消失者；或心室起搏時動脈血壓下降＞20～30mmHg(2.67～4.0kPa)和右心房壓升高＞20mmHg(2.67kPa)，同時有症狀者，均應診斷爲起搏器綜合徵。
12 治療方案
VVI 起搏器綜合徵的治療主要是防止室房逆傳，恢復房室收縮順序：
1.降低起搏頻率 可將VVI 起搏頻率下調，使患者的自身節律占主導地位。起搏心律每天不大於35%，可使症狀減輕。
2.改用房室順序起搏 從理論上講，房室順序起搏時，房室順序性收縮的同步性恢復，則心輸出量增加。但實際應用中發現，心輸出量及外周阻力均改善。晚近有人發現，心室起搏時發生起搏器綜合徵者，其外周血管阻力不增加。而無起搏器綜合徵者，外周血管阻力增加。但兩組在心室輸出量方面的差別微不足道而血壓具有顯著性差異。因此，有人建議，行心室起搏時即先測量血壓，若心室起搏後血壓下降25mmHg(3.33kPa)，即預示發生起搏器綜合徵而宜行房室順序起搏。
13 併發症
1.反覆暈厥 由於房室同步收縮喪失,使心排血量下降20%～30%，如患者原有心功能不全則心臟排血量可下降50%以上。
2.充血性心力衰竭 由於心室植入起搏器後，房室的同步收縮喪失，心房壓力上升、負荷增重，使心排血量下降，出現充血性心力衰竭的表現。
14 預後及預防
預後：起搏器綜合徵的發生機制目前已十分清楚，只要爲患者正確選擇起搏方式和起搏器，該情況是可以避免的。一旦發生起搏器綜合徵經正確的處理後預後較好。
預防：在1985 年以前植入的起搏器因其起搏方式無選擇性，故起搏器綜合徵發生率較高，爲4.6%，近10 年來植入的起搏器多選用生理性起搏方式，其發生率已降至2.5%。起搏器綜合徵是可以預防的，在安置永久性右心室起搏器前，作簡單的電生理和血流動力學檢查，尋求最適宜的起搏頻率和起搏方式；避免在右心室臨時起搏時有室房逆傳的患者行永久性起搏，尤其是病態竇房結綜合徵患者；儘量選用生理性起搏。對於接受VVI 起搏的患者，如果植入後血壓即降低20mmHg 以上，預示着很可能發生起搏器綜合徵，應該植入雙腔起搏器。但是，雙腔起搏器在左心房激動明顯延遲、A-V 間期程控的過長等情況下，也不排除發生起搏器綜合徵的可能。