2 基本信息
《顱前窩底腦膜瘤臨牀路徑(2009年版)》由衛生部於2009年9月04日《衛生部辦公廳關於印發神經外科6個病種臨牀路徑的通知》(衛辦醫政發〔2009〕140號)印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2009〕140號
各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:
爲規範臨牀診療行爲,提高醫療質量和保證醫療安全,我部組織有關專家研究制定了顱前窩底腦膜瘤、顱後窩腦膜瘤、垂體腺瘤、小腦扁桃體下疝畸形、三叉神經痛、慢性硬腦膜下血腫等神經外科6個病種的臨牀路徑。現印發給你們,請各省級衛生行政部門根據當地醫療工作實際情況,組織臨牀路徑的試點工作,在我部印發的臨牀路徑基礎上,制定各試點醫院具體實施的臨牀路徑。各省級衛生行政部門應及時總結試點工作經驗,並將有關情況及時反饋我部醫政司。
二○○九年九月四日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、顱前窩底腦膜瘤臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲顱前窩底腦膜瘤(ICD-10:C70.002/ D32.013/D42.002)
用對象:行冠切經額開顱顱前窩底腦膜瘤切除術(ICD-9-CM-3:01.51)
4.1.2 (二)診斷依據。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社),《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社),《神經外科學》(人民衛生出版社)
1.臨牀表現:腫瘤體積增大引起慢性顱壓增高表現,主要爲頭痛、噁心、嘔吐等;因額葉受損出現精神、智力症狀,主要表現爲記憶力障礙、反應遲鈍;嗅覺、視覺受損。
2.輔助檢查:頭顱MRI顯示顱內佔位性病變,基底位於顱前窩底,邊界清楚,明顯均勻強化,額葉底面和鞍區結構受壓。
4.1.3 (三)選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社),《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社),《神經外科學》(人民衛生出版社)
1.擬診斷爲顱前窩底腦膜瘤者,有明確的顱內壓增高症狀或局竈性症狀者需手術治療,手術方法是冠狀切口經額入路開顱腫瘤切除術。
2.對於手術風險較大者(高齡、妊娠期、合併較嚴重的內科疾病者),要向患者或家屬仔細交待病情,如不同意手術,應履行簽字手續,並予以嚴密觀察。
3.對於嚴密觀察保守治療者,一旦出現顱內壓增高徵象,必要時予以急診手術。
4.1.4 (四)標準住院日爲14天。
4.1.5 (五)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:C70.002/ D32.013 /D42.002顱前窩底腦膜瘤疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病,但住院期間不需特殊處理,也不影響第一診斷的臨牀路徑實施時,可以進入路徑。
4.1.6 (六)術前準備3天。
1.所必需的檢查項目:
(1)血常規、尿常規;
(2)血型;
(6)胸部X光片,心電圖;
(7)頭部MRI;
(8)顱底CT掃描;
4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)選擇用藥。
2.預防性用抗菌藥物,時間爲術前30分鐘。
4.1.8 (八)手術日爲入院第4天。
1.麻醉方式:全麻。
2.手術方式:冠切經額開顱顱前窩底腦膜瘤切除術。
3.手術內固定物:顱骨固定材料等。
4.1.9 (九)術後住院恢復10天。
1.必須複查的檢查項目:頭部MRI,視力視野,血常規,肝腎功能,血電解質。
2.術後用藥:抗癲癇藥物。
4.1.10 (十)出院標準。
1.患者一般狀態良好,飲食恢復。
3.複查頭顱MRI顯示腫瘤切除滿意。
4.1.11 (十一)變異及原因分析。
1.術中或術後繼發手術部位或其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫等併發症,嚴重者需要二次手術,導致住院時間延長、費用增加。
2.術後繼發腦脊液鼻漏、顱內感染和神經血管損傷等,導致住院時間延長。
4.2 二、顱前窩底腦膜瘤臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲顱前窩底腦膜瘤(ICD-10:C70.002/ D32.013/D42.002)
行冠切經額開顱顱前窩底腦膜瘤切除術(ICD-9-CM-3:01.51)
患者姓名:性別:年齡:門診號:住院號:
住院日期:年月日 出院日期:年月日 標準住院日:14天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 病史採集,體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 完善檢查 | □ 彙總輔助檢查結果 □ 上級醫師查房,對患者病情及術前檢查準備情況進行評估,必要時請相關科室會診 □ 完善術前準備 | □ 術者查房 □ 根據術前檢查結果,進行術前討論, 明確診斷,決定術式,制定治療方案 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 一級護理 □ 飲食 臨時醫囑: □ 感染性疾病篩查 □ 胸部X光片,心電圖 □ 頭顱MRI □ 顱底CT □ 必要時查心、肺功能 | 長期醫囑: □ 一級護理 □ 飲食 | 長期醫囑: □ 一級護理 □ 術前禁食水 □ 通知家屬 臨時醫囑: □ 備皮、剃頭 □ 麻醉科會診 □ 抗菌藥物皮試 □ 根據手術情況備血 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 完成入院宣教 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 術前準備 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4天 (手術當天) | 住院第5天 (術後第1天) | 住院第6天 (術後第2天) |
主 要 診 療 工 作 | □ 全麻下冠切經額開顱顱前窩底腦膜瘤切除術 □ 完成手術記錄和術後記錄 | □ 完成病程記錄 | □ 完成病程記錄 □ 觀察有無腦脊液鼻漏 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 一級護理 □ 禁食水 □ 多參數心電監護 □ 吸氧 □ 脫水治療 臨時醫囑: | 長期醫囑: □ 一級護理 □ 流食 臨時醫囑: □ 換藥 □ 觀察有無腦脊液鼻漏 □ 血常規 | 長期醫囑: □ 一級護理 □ 半流食 臨時醫囑: □ 觀察有無腦脊液鼻漏 |
主要護理 工作 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 觀察有無腦脊液鼻漏 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 觀察有無腦脊液鼻漏 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第7天 (術後第3天) | 住院第8天 (術後第4天) | 住院第9天 (術後第5天) |
主 要 診 療 工 作 | □ 完成病程記錄 □ 觀察有無腦脊液鼻漏 □ 複查血常規 □ 預約頭顱MRI檢查 | □ 囑患者在牀上坐起鍛鍊 | □ 囑患者在牀上坐起鍛鍊 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 一級護理 □ 半流食 臨時醫囑: □ 血常規 □ 頭顱MRI檢查 | 長期醫囑: □ 二級護理 □ 普食 | 長期醫囑: □ 二級護理 □ 普食 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第10天 (術後第6天) | 住院第11天 (術後第7天) | 住院第12天 (術後第8天) |
主 要 診 療 工 作 | □ 觀察切口情況 □ 神經系統查體 □ 記錄術後症狀和體徵變化 □ 囑病人離牀活動 | □ 切口拆線 | □ 停用脫水藥物 □ 觀察神經系統體徵變化 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 二級護理 □ 普食 | 長期醫囑: □ 二級護理 □ 普食 臨時醫囑: □ 拆線 □ 血常規 | 長期醫囑: □ 二級護理 □ 普食 臨時醫囑: □ 停用脫水藥物 |
主要護理 工作 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |