2 基本信息
《顱骨凹陷性骨折臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、顱骨凹陷性骨折臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
行顱骨凹陷性骨折整復術（ICD-9-CM-3：02.02-02.06）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。
1.臨牀表現：
（1）病史：多有頭部外傷病史；
（4）局竈性症狀：當骨折片下陷較深時，可刺破硬腦膜，損傷及壓迫腦組織導致偏癱、失語和/或局竈性癲癇等相應症狀。
2.輔助檢查：
（1）頭顱X線平片：包括正位、側位和骨折部位切線位平片，後者可顯示骨折片陷入顱內深度；
（2）頭顱CT掃描（含骨窗像或3D成像）：凹陷骨折徵象，平掃可除外有無繼發顱內異常；
（3） 血常規。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。
1.顱骨凹陷性骨折診斷明確，骨折凹陷深度＞1.5cm需行凹陷骨折整復術：較固定的凹陷骨折，採用凹陷四周鑽孔、銑（或鋸）下骨瓣，將其整覆成形再復位固定，需向家屬交待病情及圍術期可能出現的併發症。
2. 顱骨凹陷性骨折診斷明確，骨折凹陷深度＞0.5cm,同時存在局竈症狀或引起顱內壓增高者，需行凹陷骨折整復術：較固定的凹陷骨折，採用凹陷四周鑽孔、銑（或鋸）下骨瓣，將其整覆成形再復位固定，需向家屬交待病情及圍術期可能出現的併發症。
3.大靜脈或靜脈竇處的凹陷性骨折，如無明顯臨牀症狀，即使下陷較深仍可觀察，待充分準備後擇期手術；重要功能區的凹陷骨折，當骨折片壓迫導致神經功能障礙，如偏癱、癲癇等，應行骨片復位或清除術。
4.合併腦損傷或凹陷面積大，導致顱內壓增高、CT顯示中線結構移位、出現腦疝徵象者，行開顱去骨瓣減壓術。
5.開放性粉碎性凹陷性骨折者，行手術清創及骨片清除術。
6.手術風險較大者，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續，並予嚴密觀察。
7.對於嚴密觀察、保守治療的患者，如出現顱內壓增高徵象應行急診手術。
4.1.4 （四）標準住院日爲7天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷符合ICD-10：S02.902顱骨凹陷性骨折疾病診斷編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
3.當患者同時伴有其他疾病診斷，需要優先於凹陷性骨折處理者，不進入此路徑。
4.1.6 （六）術前準備（1-2天）。
1.必需的檢查項目：
（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（4）頭顱CT掃描（含骨窗像3D重建）。
（1）頸部CT掃描、X線平片；
（2）腹部B超；
（3）頭顱核磁共振；
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）選擇用藥。根據傷口有無污染和感染決定抗菌藥物使用時間。
4.1.8 （八）手術日爲入院第1-3天。
3.手術內置物：顱骨修復材料、硬腦膜修復材料、顱骨固定材料等。
4.1.9 （九）術後住院恢復4天。
2.根據患者病情，建議可選擇的檢查項目：、頭頸部MRI、胸腹部X線平片、腹部B超、肝腎功能、血電解質。
3.術後用藥：止血藥、神經營養藥，有嚴重腦挫裂傷者根據情況可使用抗癲癇藥。
4.1.10 （十）出院標準。
1.患者病情穩定，體溫正常，手術切口癒合良好；生命體徵平穩。
2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.術後繼發其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫、腦挫裂傷和顱內高壓等，嚴重者需要再次開顱手術，導致住院時間延長，費用增加。
2.術後切口、顱骨或顱內感染，內置物排異反應，出現嚴重神經系統併發症，導致住院時間延長與費用增加。
3.伴發其他疾病需進一步診治，導致住院時間延長。
4.2 二、顱骨凹陷性骨折臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲顱骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）
行顱骨凹陷性骨折整復術（ICD-9-CM-3： 02.02-02.06）。
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7天
時間 | 住院第1日 | 住院第2日 |
主要診療工作 | o 病史採集，體格檢查 o 病情告知 o 如患兒病情重，應當及時通知上級醫師 o 完成病歷書寫 | |
重點醫囑 | 長期醫囑： o 小兒神經外科護理常規 o 一級護理 o 飲食 臨時醫囑： o 血常規、C反應蛋白、尿常規（必要時）、大便常規（必要時） o 心電圖、胸片（必要時） o 頭顱CT檢查 | 長期醫囑： o 小兒腦外科護理常規 o 一級護理 o 飲食 臨時醫囑： o 擬明日全麻下行凹陷性骨折整復術 o 禁食 o 備皮 o 術前針 |
主要護理工作 | o 入院護理評估及宣教 o 遵醫囑給藥 o 完成護理記錄 | o 遵醫囑給藥 o 生活護理 o 術前指導 |
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第3日 （手術日） | 住院第4日 （術後第1天） | 住院第5日 （術後第2天） |
主要診療工作 | o 安排手術 o 完成手術記錄及術後記錄 | o 觀察切口敷料情況 o 上級醫師查房 o 完成病程記錄 | o 傷口換藥，觀察傷口敷料情況 o 停用止血藥 o 上級醫師查房 o 完成病程記錄 |
重點醫囑 | 長期醫囑： o 小兒腦外科護理常規 o 一級護理 o 飲食 o 止血藥 臨時醫囑： o 根據病情需要下達相應醫囑 | 長期醫囑： o 小兒神經外科護理常規 o 一級護理 o 飲食 o 止血藥 臨時醫囑： o 根據病情需要下達相應醫囑 o 血常規 o 血生化 o 頭顱CT | 長期醫囑： o 小兒神經外科護理常規 o 一級護理 o 飲食 臨時醫囑： o 根據病情需要下達相應醫囑 o 換藥 |
主要護理工作 | o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體徵以及手術切口有無滲血滲液 o 預防併發症護理 o 完成用藥及術後宣教 o 完成護理記錄 | ||
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第6日 （術後第3天） | 住院第7日 （術後第4天） |
主要診療工作 | o 觀察切口敷料情況 o 完成病程記錄 | o 確定患者能否出院 o 通知出院處 o 開出院診斷書 o 完成出院記錄 |
重點醫囑 | 長期醫囑： o 小兒神經外科護理常規 o 一級護理 o 飲食 臨時醫囑： | o 通知出院 o 出院後複查，門診拆線 |
主要護理工作 | o 觀察患者一般狀況 | o 完成出院指導 o 幫助患者辦理出院手續 |
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
備註：
1.院內感染（是/否） 院感名稱：
3.延長住院時間原因：
4.退徑（是/否） 退徑原因：
5.其他特殊事項及原因：
