1 概述
不穩定型心絞痛（unstable angina pectoris）是一種冠心病的急性心臟事件，是急性冠狀動脈綜合徵的重要組成部分，是介於慢性穩定性心絞痛和急性心肌梗死之間的中間臨牀綜合徵。不穩定型心絞痛胸部不適的性質與典型的勞力型心絞痛相似，通常程度更強些，經常被描述爲疼痛，可持續長達30min，偶爾將患者從睡眠中痛醒。
以冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩定爲基本病理生理特點的急性冠狀動脈綜合徵有三種不同的表現形式：不穩定型心絞痛、非ST段抬高的心肌梗死和ST段抬高的心肌梗死。這三種臨牀表現的治療原則有所不同。由於不穩定型心絞痛的病情變化多端，可逆轉爲穩定型心絞痛，也可能迅速進展爲急性心肌梗死甚至猝死，因此，對其正確認識與處理，具有重要的臨牀意義。
不穩定心絞痛是一種臨牀綜合徵，包括許多臨牀疾病譜。目前其定義尚未完全統一。多數學者同意Braunwald E的觀點：除了沒有診斷心肌梗死的明確心電圖和心肌酶譜變化外，目前應用的不穩定型心絞痛的定義根據以下3個病史特徵做出：①在相對穩定的勞累相關性心絞痛基礎上出現逐漸增強的心絞痛（更重、持續時間更長或更頻繁）。②新出現的心絞痛，通常在1個月內，由很輕度的勞力活動即可引起心絞痛。③在靜息和很輕度勞力時出現的心絞痛。
在一些病人中，缺血性不穩定型心絞痛發作與明顯的誘發因素有關，例如貧血、感染、甲狀腺功能亢進或心律失常。因此這種情況稱爲繼發性不穩定型心絞痛。
避免或改變不良生活習慣，如戒菸、注意合理飲食、適當運動、保持心理平衡等，從而減少冠心病的發生。針對冠心病的高危人羣，如高血壓病、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸菸以及有家族史等情況，給予積極處理。針對冠狀動脈造影有冠狀動脈粥樣硬化輕度狹窄性病變而臨牀上尚未出現缺血症狀者，儘管還不能明確診斷冠心病，但應視爲冠心病的高危人羣，給予積極預防，也可給予小劑量阿司匹林長期服用，並祛除血脂異常、高血壓等危險因素。
4 別名
Unstable angina；不穩定心絞痛
5 分類
心血管內科 > 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 > 心絞痛型冠心病
7 流行病學
心絞痛多見於男性患者，多數在40歲以上，勞累、情緒激動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環衰竭等爲常見誘因。在國外50歲男性心絞痛年發病率爲0.2%，女性0.08%。我國心絞痛發病率遠遠低於此數。
不穩定型心絞痛的年發病率尚不清楚。據Duncan報道，男性35～69歲組年發病率爲0.35%。隨着冠心病血運重建技術的廣泛應用和有效的抗心絞痛藥物治療，冠心病病人的預期壽命的延長，因此不穩定心絞痛的發病率越來越高。
8 病因
引起心絞痛的病因包括：①冠狀動脈粥樣硬化致管腔固定性狹窄（常在75%以上）；②冠狀動脈痙攣，如變異型心絞痛；③冠狀動脈其他病變：如炎症、栓塞或先天畸形；④非冠狀動脈病變：如主動脈瓣狹窄或主動脈關閉不全、梅毒性主動脈炎、嚴重貧血、甲亢、陣發性心動過速；⑤低血壓、血液黏滯度增高或血流緩慢；⑥肥厚型心肌病、二尖瓣脫垂等。其中，最重要的是冠心病，即冠狀動脈粥樣硬化狹窄及（或）冠狀動脈痙攣。
9 發病機制
大多數不穩定型心絞痛患者具有嚴重的梗阻性冠心病，如心肌需氧量增加和（或）心肌供氧量減少即可誘發心肌缺血。血管收縮藥的短暫影響和（或）血小板血栓形成引起管腔直徑進一步狹窄，導致心肌氧供量減少，從而發生自發性（靜息性）心絞痛。動脈壓力增高和（或）心動過速也可增加心肌需氧量，誘發不穩定型心絞痛。
研究表明，在許多不穩定型心絞痛患者中，氧供量的減少，而不是需氧量的增加，誘發心肌缺血，後者是慢性穩定型心絞痛最常見的促發因素。在一些不穩定型心絞痛發作中，心肌需氧量的增加和氧供量的減少可能同時發生。在臨界冠狀動脈狹窄的病人中，心肌需氧量的輕微增加和供氧量的輕度減少就可產生關鍵性的心肌缺血和不穩定型心絞痛。此結果可以解釋不穩定型心絞痛患者缺血事件分佈在24h內的變化。在早晨因冠狀動脈出現儲備低而出現嚴重缺血的發生率較高。
在冠狀動脈狹窄程度和嚴重性顯著加重之前可先有不穩定型心絞痛的出現。減少氧供量，可加速有嚴重基礎冠心病的不穩定型心絞痛患者發生缺血的其他重要途徑，如血小板聚集，血栓形成和冠狀動脈收縮。
9.1 血小板聚集
在不穩定型心絞痛患者中，血小板聚集既可是原發的現象，也可是缺血性疾病或心肌梗死患者血管內斑塊破裂或裂縫的繼發表現。可能其他因素也同樣起作用，如交感神經性血管張力增高、循環中兒茶酚胺濃度升高、高膽固醇血癥、白細胞激活和纖溶能力減退等。除此之外，還有α2腎上腺素能受體和血清素血小板受體激活可促進血小板聚集。
血小板與冠狀血管內皮以複雜的方式互相作用。血小板產生的血栓素A2是一種促血小板聚集和具有血管收縮作用的物質，正常內皮釋放具有抗凝聚和血管舒張作用的前列腺素（前列腺素Ⅰ2）、組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）和內皮細胞衍生的舒張因子。有人認爲，從慢性穩定型心絞痛到不穩定型心絞痛的突然轉變，可能是由於血小板聚集引發越來越重的心肌缺血，局部血栓素A2和血清素（5-羥色胺）積聚，以及內皮衍生的血管舒張因子和血小板聚集抑制劑的局部濃度降低，而產生冠狀動脈收縮所致。
在近24h內再發作的不穩定型心絞痛患者中，血漿和尿中由血小板聚集衍生的血栓素A分解的代謝產物增高，提示血栓素的局部釋放可能與不穩定型心絞痛事件有關。冠狀動脈顯著狹窄的犬心標本中，冠狀動脈血流量減少可由血小板抑制劑抵消，表明它的減少是由血小板介導的而不是由血管痙攣或纖維蛋白沉積引起的。此外，4項獨立的臨牀研究表明：阿司匹林可以保護不穩定型心絞痛病人免於死亡和發生非致死性急性心肌梗死。糖蛋白GPⅡb/Ⅲa血小板受體阻滯藥是血小板聚集的有力抑制劑，對不穩定型心絞痛患者缺血事件再發生具有有益的影響，進一步說明血小板聚集在不穩定型心絞痛病理中所起的重要作用。
9.2 血栓形成
除了血小板聚集，不穩定型心絞痛患者體內存在活動性血栓形成過程，表現爲血清纖維蛋白相關性抗原和D-二聚體（纖維蛋白的主要分解片段）增多、血清中組織纖溶酶原激活原激活劑和組織纖溶蛋白激活劑抑制因子-Ⅰ、凝血酶原片段1＋2和纖維蛋白肽濃度增高。慢性穩定型心絞痛患者不發生這些改變，提示高凝固狀態不是急性血栓形成的標誌，而是在臨牀穩定後持續存在。在不穩定型心絞痛患者中，冠狀動脈內血栓形成伴有與纖維蛋白溶解活性降低有關的高凝狀態。許多相關的研究顯示，在冠脈造影時所見的冠狀動脈內的灌注缺損具有血栓的表現，當給予溶栓治療時，這種缺損可以消失。此外，這類患者的屍體解剖觀察表明，在主要的冠狀動脈內存在發展中的血栓形成過程，這個過程逐漸加重，造成冠狀動脈完全閉塞導致心肌梗死和（或）猝死。
9.3 冠狀動脈收縮狹窄
不穩定型心絞痛患者病變血管對收縮物質的反應性增強，且多侷限在動脈粥樣硬化病變部位。由於在大多數有顯著病變的冠狀動脈中，其周圍也有正常的動脈壁，壁中正常柔韌的肌肉彈性弧提供了機械收縮可能，使血管張力正常增高（血管收縮）或異常強烈增高（血管痙攣），從而使血管腔直徑狹窄，增加血流阻力限制血流。
血管內皮可分泌多種生理性血管活性物質：收縮物質如內皮素-1、內皮收縮因子；擴張物質如內皮舒張因子、前列環素；抗凝物質如肝素類似物；纖溶物質如EPA等。這些物質對調節血管的舒縮反應及維持血管通暢起着重要作用。不穩定型心絞痛患者的血管內皮功能障礙通過促進生理性血管收縮物質的釋放、抑制血管舒張物質的釋放和（或）抑制抗凝及纖溶物質的釋放，從而導致血管收縮，血栓形成等，引起缺血發作。
簡言之，動脈粥樣硬化的加重、血小板聚集、血栓形成以及血管張力的改變可能在各個病人，在不同時間單獨或同時起作用，而產生不穩定型心絞痛。斑塊部位冠狀動脈張力的改變可啓動和（或）加劇局部血小板血栓形成，引起心肌缺血。此外，生長因子，特別是成纖維母細胞生長因子，可增加原有的動脈粥樣硬化部位平滑肌增生，可能與穩定型心絞痛轉變爲不穩定型心絞痛有關。因此，不穩定型心絞痛是一種複雜的、動態的綜合徵，通常是心肌梗死的先兆，兩者具有共同的病理生理基礎。
10 不穩定型心絞痛的臨牀表現
10.1 症狀
不穩定型心絞痛胸部不適的性質與典型的勞力型心絞痛相似，通常程度更強些，經常被描述爲疼痛，可持續長達30min，偶爾將患者從睡眠中痛醒。
患者的症狀如出現下述特點，均提示發生了不穩定型心絞痛：誘發心絞痛的體力活動閾值突然的和持久的降低；心絞痛發生頻率、嚴重程度和持續時間增加；出現靜息型或夜間型心絞痛；胸痛放射至附近的或新的部位；發作時伴有新的相關特徵如出汗、噁心、嘔吐、心悸或呼吸困難。常用的靜息方法和舌下含服硝酸甘油的治療方法原來能控制慢性穩定型心絞痛，而對於不穩定型心絞痛通常只能起暫時或不完全性的緩解作用。
有關不穩定型心絞痛各個類型的發作特點詳見後述。臨牀上，還應注意兩種有特殊背景的心絞痛發作：
（1）冠脈搭橋術後不穩定型心絞痛：此類心絞痛已佔發達國家不穩定型心絞痛的20%左右，這類病人的長期預後並不樂觀，可能與靜脈橋的通暢程度有關。
（2）冠脈介入術後復發的心絞痛：多見於介入術後半年內，發生率20%左右，其機制是術後再狹窄。這類病人儘管臨牀表現與普通心絞痛相似，但病理生理機制和預後不同。這類病人由於主要是血管平滑肌增生而不是血栓形成引起的，故心肌梗死的發生率低，再次行介入術的併發症也不常見。但當不穩定型心絞痛發生於介入術後6個月以上時，則應考慮可能又出現了新的活動性病變。
10.2 體格檢查
物理檢查對肯定或排除心絞痛通常沒有大的幫助。心前區反常搏動、短暫的舒張期附加音（S3和S4）常提示左心功能障礙。缺血發生期間或其後，也可有急性乳頭肌功能不全的表現，如一過性心尖部收縮期雜音、喀喇音等。這些結果都是非特異性的，因爲它們也可出現於慢性穩定型心絞痛或急性心肌梗死患者。如疼痛發作時伴有急性充血性心力衰竭或體循環血壓過低的體徵，則提示預後不良。
12 實驗室檢查
1.血脂濃度增高 血脂紊亂與冠心病的發病密切相關。典型的動脈粥樣硬化的血脂特點是：TC（總膽固醇）、LDL-C、VLDL-C、三酰甘油等增高和HDL-C下降。
2.血糖 現已證明葡萄糖耐量降低和糖尿病是冠心病的危險因素，所有懷疑冠心病的病人應該測空腹血糖。
3.一般無白細胞增多。
4.大多數不穩定型心絞痛患者血清酶譜正常。由於這類患者常有小量心肌損傷或微小梗死，或由於短暫冠狀動脈閉塞後血栓自溶導致再灌注損傷，故可有血清酶譜輕度增高，但不符合通常的診斷急性心肌梗死的標準。
5.心肌肌鈣蛋白T 是一種調節蛋白，是心肌細胞損傷的特異性標誌。在不穩定型心絞痛患者中，肌鈣蛋白T與血清肌酸激酶MB活性相比是診斷心肌細胞損傷更爲敏感的指標。
6.C反應蛋白和血清澱粉樣A蛋白是診斷炎症的敏感指標，在不穩定型心絞痛患者肌酸激酶和心肌肌鈣蛋白T濃度正常時，血清C反應蛋白和澱粉樣A蛋白濃度已經升高，是預後較差的標誌。
13 輔助檢查
13.1 心電圖
在不穩定型心絞痛中，短暫的ST段偏移、下降或抬高，和（或）T波倒置經常發生，但不是所有的病人都有的。症狀減輕時，ST段動態偏移（下降或上升≥1mm）或T波倒置部分消除，是預後較差的重要標誌，隨之可發生急性心肌梗死或死亡。出現短暫的 u波倒置是不穩定型心絞痛的一個少見、隱匿的心電圖表現。有前間隔導聯ST段變化的病人，通常有明顯的冠狀動脈左前降支狹窄，提示高危人羣。如能有以前記錄的心電圖作對比，則診斷準確性將會提高。
通常，心電圖變化隨着疼痛的緩解而完全或部分消失。心電圖改變持續超過12h提示已發生了無Q波型（現多稱爲非ST段抬高型）心肌梗死。
如果患者具有慢性穩定型心絞痛的典型病史，或確定的冠心病診斷（先前有心肌梗死、冠狀動脈造影圖片異常或有非侵入性運動試驗陽性病史），不穩定型心絞痛的診斷可根據臨牀症狀特點做出，甚至沒有心電圖變化。在以前沒有冠心病證據和沒有心電圖變化的病人組中，其臨牀診斷會缺乏準確性。
需要提及的是，缺血性胸痛不是短暫急性心肌缺血可靠的或敏感的指標。原發性冠狀動脈血流量減少伴有各種多樣的輕微心電圖變化，可先於疼痛或不適症狀出現。臨牀研究發現，多達90%以上的心肌缺血事件不伴有胸痛。24h動態心電圖檢測發現的缺血表現，可作爲住院和隨訪期間不利結局的預測指標。
13.2 動態心電圖監測
在不穩定心絞痛中，幾乎2/3缺血事件是無症狀的，不可能被常規的心電圖發現。因此，對ST段進行連續監測是很有意義的。現已發現有15%～30%的不穩定心絞痛病人有暫時的ST段變化，主要是ST段壓低。這些病人隨後發生心臟事件的危險性增加，因此可用Holter監測來評估病人的預後。
13.3 超聲心動圖
在發生心肌缺血時，可應用超聲心動圖檢測到左室室壁短暫性的節段活動下降或無運動，缺血恢復後室壁運動也恢復正常。
13.4 冠狀動脈造影檢查
在冠心病的診斷和治療上冠狀動脈造影是最重要的檢查手段，對於中危和高危險組的不穩定型心絞痛患者，若條件允許，應作冠狀動脈檢查，其目的是爲了明確病變情況及指導治療。不穩定型心絞痛患者具有以下情況時應視爲冠狀動脈造影的強適應證：
（1）心絞痛反覆發作：痛持續時間較長，藥物治療效果不滿意者可考慮及時行冠狀動脈造影，以決定是否急診介入性治療或急診冠狀動脈搭橋術（CABG）。
（2）原有勞力型心絞痛近期內突然出現休息時頻繁發作者。
（3）近期活動耐量明顯降低，特別是低於BruceⅡ級或4METs者。
14 診斷
14.1 不穩定型心絞痛的分型
不穩定型心絞痛是指介於穩定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨牀心絞痛綜合徵，其中包括如下亞型：
（1）初發勞力型心絞痛：在2個月內新發生的心絞痛（從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內未發作過心絞痛）。
（2）惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現爲胸痛發作次數增加，持續時間延長，誘發心絞痛的活動閾值明顯降低。按加拿大心臟病學會勞力型心絞痛分級加重1級以上並至少達到Ⅲ級，硝酸甘油緩解症狀的作用減弱，病程在2個月之內。
（3）靜息心絞痛：心絞痛發生在休息或安靜狀態，發作持續時間相對較長，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個月內。
（4）梗死後心絞痛：急性心肌梗死發病24h～1個月內發生的心絞痛。
（5）變異型心絞痛：靜息或一般活動時發生的心絞痛，發作時心電圖顯示ST段暫時性抬高。
14.2 不穩定型心絞痛的診斷
（1）不穩定型心絞痛的診斷應根據心絞痛發作的性質、特點、發作時體徵和發作時心電圖改變以及冠心病危險因素等，結合臨牀綜合判斷，以提高診斷的準確性。
（2）心絞痛發作時心電圖ST段抬高和壓低的動態變化最具診斷價值，應及時記錄發作時和症狀緩解後的心電圖，動態ST段水平型或下斜型壓低≥1mm或ST段抬高（肢體導聯≥1mm，胸導聯≥2mm）有診斷意義。若發作時倒置的T波呈僞性改變（假正常化），發作後T波恢復原倒置狀態：或以前心電圖正常者近期內出現心前區多導聯T波深倒，在排除非Q波性急性心肌梗死後結合臨牀也應考慮不穩定型心絞痛的診斷。當發作時心電圖顯示ST段壓低≥0.5mm但＜1mm時，仍需高度懷疑患本病。
（3）不穩定型心絞痛急性期應避免作任何形式的負荷試驗，這些檢查宜放在病情穩定後進行。
14.3 不穩定型心絞痛危險度分層
目前國際上無統一的危險度分層，本建議參考1989年Braunwald不穩定型心絞痛分類結合我國情況作出以下分層。
患者病情嚴重程度性的判斷主要依據心臟病病史、體徵和心電圖，特別是發作時的心電圖。病史中的關鍵點是1個月來的心絞痛發作頻次，尤其是近1周的發作情況。其內容應包括：①活動耐量降低的程度。②發作持續時間和嚴重性加重情況。③是否在原勞力型心絞痛基礎上近期出現靜息心絞痛。根據心絞痛發作情況，發作時ST段壓低程度以及發作時患者的一些特殊體徵變化可將不穩定型心絞痛分爲高、中、低危險組（表1）。
14.4 不穩定型心絞痛的非創傷性檢查
非創傷性檢查的目的是爲了判斷患者病情的嚴重性及近、遠期預後。項目包括踏車、活動平板、運動核素心肌灌注掃描和藥物負荷試驗等。
（1）對於低危險組的不穩定型心絞痛患者病情穩定1周以上可考慮行運動試驗檢查，若誘發心肌缺血的運動量超過BruceⅢ級或6代謝當量（METs），可採用內科保守治療，若低於上述的活動量即誘發心絞痛，則需作冠狀動脈造影檢查以決定是否行介入性治療或外科手術治療。
（2）對於中危險度和高危險度組的患者在急性期的1周內應避免做負荷試驗，病情穩定後可考慮行症狀限制性運動試驗。如果已有心電圖的缺血證據，病情穩定，也可直接行冠狀動脈造影檢查。
（3）非創傷性檢查的價值：①決定冠狀動脈單支臨界性病變是否需要做介入性治療。②明確缺血相關血管，爲血運重建治療提供依據。③提供有否存活心肌的證據。④作爲經皮冠狀動脈腔內成形術（PFCA）後判斷有否再狹窄的重要對比資料。
15 鑑別診斷
15.1 急性心肌梗死
本病的胸痛時間較穩定型心絞痛的時間更長，常常在30min以上，且程度更嚴重，還有其他許多併發症狀，但主要鑑別點是有ECG的動態演變和在起病6～12h後心肌酶後肌鈣蛋白的序列變化。本病的預後更差，尤其是出現嚴重併發症時。
15.2 主動脈夾層
本病的特徵是胸背部劇烈的撕裂樣疼痛，坐立不安，硝酸甘油不能使之緩解。體檢可發現脈搏不對稱，四肢血壓相差大及急性主動脈瓣反流性雜音。發作時ECG無變化，心肌酶正常。本病的確診方法是TEE和磁共振成像技術。
16 不穩定型心絞痛的治療
16.1 治療的目的
迅速緩解胸痛症狀，改善心肌缺血，提高生存率，降低死亡或非致命性心肌梗死的危險性。
16.2 一般治療
對於高危或中危的不穩定心絞痛病人應住冠心病監護室進行救治，一般治療包括以下內容：
16.2.1 （1）休息
當正在發生缺血症狀時，應臥牀休息；若症狀已消失，應該坐在牀旁或椅子上，隨後的活動也應該適當限制。
16.2.2 （2）吸氧
對併發有發紺、呼吸窘迫和其他高危特徵的病人應予吸氧，使血氧飽和飽和度＞95%；必要時應對病人進行手指SaO2監測，若SaO2＜90%，則應該吸入氧氣。對於沒有呼吸窘迫或動脈低氧血癥徵象的所有不穩定性心絞痛病人，目前沒有證據支持其吸氧。
16.2.3 （3）止痛
立即予舌下含化硝酸甘油0.4mg或噴硝酸甘油0.4mg，每次間隔5min，連續用3次，若胸痛仍不緩解，可予以靜脈硝酸甘油和β受體阻滯藥。若經過上述處理後胸痛仍不緩解，可用嗎啡，用量1～5mg靜脈注射，對嗎啡過敏的病人可用哌替啶來代替。當嗎啡過量而出現呼吸和（或）循環抑制時，可予以靜注納絡酮0.2～0.4mg對抗之。
16.2.4 （4）連續心電圖監測
突然的不可預料的室顫是發病早期主要的可預防的死因，一旦發現室顫或室性心動過速時可快速除顫，而且監測ST段偏移可提供有用的診斷和預後信息，指導進一步進行危險分層。
16.2.5 （5）定時測量生命體徵
16.3 藥物治療
16.3.1 （1）針對病因機制的治療
①抗血小板治療：阿司匹林在不穩定型心絞痛的治療中具有十分重要的作用。美國退伍軍人管理醫院協作研究完成的阿司匹林防治男性不穩定型心絞痛的隨機雙盲試驗，共入選病人1266例，按雙盲法隨機分爲治療組625例，服阿司匹林324mg/d，安慰劑組641例，兩組基礎情況具有可比性。結果表明，12周內致死和非致死性心肌梗死發生率分別爲：10.0%和5.0%，危險度降低51% （P=0.0005），阿司匹林雖於12周後停服，但1年隨訪死亡率兩組分別爲9.5%和5.5%，阿司匹林組降低43%（P=0.008），提示阿司匹林有顯著防止病情惡化，降低病死率作用。阿司匹林對血小板的環氧化酶的抑制作用較強，阜外醫院的研究表明：阿司匹林小劑量40mg/d，最初3天300mg/d，以後50mg/d,可改變PGIZ-TXAZ平衡失調和抑制血小板聚集，但國外一般劑量較大。1996年歐洲心臟病雜誌關於AMI住院前及住院時的治療指南提出阿司匹林160mg/d。根據現有資料，不穩定心絞痛/非ST段提高的心肌梗死病人開始使用阿司匹林的劑量應爲150～325mg/d，以後可用75～160mg/d。
②ADP受體拮抗藥：噻氯匹定（抵克力得）、氯吡格雷（波力維），其作用機制爲抑制血小板表面的ADP受體，噻氯匹定在減少不穩定性心絞痛不良心臟事件方面與阿司匹林相當，和安慰劑比較，可使致命性心臟梗死和猝死的危險下降47%。與阿司匹林相比，噻氯匹定（抵克力得）起效需數天，停藥數天後作用方能消失，已成功應用於卒中和心肌梗死的二級預防及冠脈內支架置入術後，因其藥代動力學的特點及中性白細胞減少等副作用，將會被氯吡格雷（波力維）代替。1987年10月意大利完成的有關噻氯匹定治療不穩定心絞痛的多中心隨機試驗。選擇年齡≤75歲，入院48h內的不穩定心絞痛患者，共652例。經6個月的隨訪，噻氯匹定（抵克力得）劑量爲500mg/d，可使致死性與非致死性心肌梗死發生率由13.6%降至7.3%，危險度減少46.3%（P=0.009）。CAPRIE試驗表明，氯吡格雷與阿司匹林相比使缺血性事件，包括心肌梗死、卒中和血管性病死率發生的聯合終點相對危險性降低了8.7%。
CURE試驗入選了12562例不穩定心絞痛/非ST段提高的心肌梗死，表明在標準療法（ASA、肝素、ACE抑制藥、β阻滯藥、他汀類）的基礎上加用氯吡格雷，與對照組相比可使心臟病發作、卒中及心血管性死亡的危險性降低20%。類似的研究還有PCI-CURE，在PCI後持續應用氯吡格雷1年，將獲得巨大收益。在這些患者中心血管死亡或心肌梗死發生率可降低31%（P=0.002）。
③血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受體拮抗藥：爲第三代血小板抑制藥。血小板聚集是急性冠脈綜合徵發病中的血栓形成的關鍵環節之一。GPⅡb/Ⅲa受體是血小板聚集的最後共同途徑，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥與GPⅡb/Ⅲa靶位結合以阻滯纖維蛋白原與其結合而阻斷血小板激活和凝聚。因而成爲目前最強有力的抗血小板藥物。研究證實，靜脈應用現有的3種GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥abcix-imab、eptifibatide和tirofiban，可明顯降低非ST段抬高的急性冠脈綜合徵患者包括接受PCI治療的患者死亡、心肌梗死和緊急靶血管重建的發生率。TAC-FICS-TIMI18研究進一步證實了在應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥的患者早期介入治療明顯優於保守治療，而被認爲是治療中-高危險非ST段提高的急性冠脈綜合徵的理想方案。但因GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥價格昂貴，使其在很多國家的應用受到限制。近期公佈的TARGEF研究結果未能證實tirofiban在接受冠脈支架治療的患者中療效優於價格是其4倍的abcix-imab，而且幾個大規模臨牀試驗結果均證實GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥的口服制劑不能降低遠期缺血性終點事件發生率。PRISM試驗入選了3232名不穩定心絞痛患者應用肝素或tirofiban。在tirofiban組，最終48h內死亡，心肌梗死和難治性缺血的發生率有明顯的下降，但這種下降未能保持1個月。
PRISM PIUS試驗入選了1915名具高危因素的不穩定性心絞痛/非ST段抬高的心肌梗死患者。單獨用tirofiban治療組，由於病死率高而在試驗中期被迫終止。
Tirofiban加肝素治療在7天時死亡，非致命性心肌梗死、難治性缺血明顯低於單用肝素者，效果可持續到30天。
PARAGON試驗顯示lamifiban加肝素、ASA與常規肝素加阿司匹林治療相比明顯降低死亡和非致命性心肌梗死的發生（12.6%∶l7.9%）。
多項多中心隨機試驗顯示在經皮冠狀動脈介入（PCI）中輔助應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥有益，可以改善預後。
EPIC研究、EPILOG研究、CAPTURE研究、PARAGON-B試驗和RESTORE研究均顯示高危患者接受以血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥作爲PCI的輔助治療可明顯降低病死率、心肌梗死後緊急血運重建的發生。
PURSUIT試驗入選了1.0984萬名患者，自胸痛發作24h內給予靜脈epfifibatide加肝素，比單獨用肝素治療急性冠脈綜合徵患者更爲有效（epfifibatide組，死亡及心肌梗死發生率爲14.2%，而肝素組爲15.7%，P=0.04）。這種益處的治療後4天開始顯現，並可持續至30天。
PARAGON-B試驗入選了5225名在發病12h內無ST提高的急性冠脈綜合徵，在ASA、肝素的基礎上，lamifiban組與合用安慰劑組（全因死亡，非致死性心肌梗死）指標相當。但在早期PCI或因肌鈣蛋白陽性的患者中，加用lamifiban後30天的事件發生率降低。
總之，從CURE與CI-CURE首次證實無ST段抬高的急性冠脈綜合徵聯合使用不同作用機制的抗血小板藥物比單一使用阿司匹林有效，長期聯合用藥安全，療效持續存在，聯合用藥對接受或未接受PCI的病人均有效，接受PCI的病人可能不都再需要GPⅡb/Ⅲa抑制藥。
現有的口服GPⅡb/Ⅲa抑制藥療效不如阿司匹林，出血併發症多於阿司匹林，病死率有增高趨勢。
靜脈GPⅡb/Ⅲa抑制藥對於高危接受PCI的病人有益，可明顯減少血管事件但對於未接受PCI的病人的作用，目前臨牀試驗的結果尚不一致，需進一步研究。
16.3.2 （2）抗凝血藥物治療
①肝素：肝素是直接干擾凝血因子的藥物，其抑制凝血機制效應迅速。還可改變血黏度，促進血液循環，加強對抗血小板黏附作用和阻止纖維蛋白原轉化爲纖維蛋白作用，故具有良好抗凝作用。
肝素靜脈注入7800U後，10min就可有抗凝效應，可延長凝血時間5倍，1～3h後凝血時間恢復到用藥前水平，半衰期約1h，大劑量半衰期3h，50%經尿排出，部分經肝代謝，故肝、腎功能障礙者宜減量。
臨牀應用時可24h持續靜滴，或每4～6小時靜脈間斷注射，用5%葡萄糖溶液或生理鹽水稀釋，連續靜滴可維持血漿內濃度穩定。可用800～1000U/h。如皮下注射30～60min血漿升高，2h達高峯，作用持續8～12h。一般用7500～12500U/8～12h，血藥濃度可達0.1～0.3U/mg。因肝素濃度及抗凝活性大小與劑量和血漿中肝素依賴性抗凝蛋白的含量和肝素在體內消除速度有關，應根據凝血時間延長情況適當調節劑量，常用凝血時間試管法使其延長1倍＜25min，或部分凝血酶時時間（PTT正常24～25s，或激活的全血凝固時間ACT，正常值80～120s）延長1.5～2.0倍。
近年在冠心病治療中肝素用量趨向小劑量應用。一般情況用小劑量肝素5000～7500U，2次/d，無需作凝血狀態的連續檢測。空軍總院心內科用肝素小劑量7500～12500U/12h靜滴或5000U/8h靜滴，同時合併用硝酸甘油15～50mg/min靜滴，治療不穩定心絞痛與對照組比較獲得降低病死率1.1%（1/90）∶8.6%（3/35）和防止減少AMI發病率2.2%（12/90）∶31.4%（11/35），無明顯副作用，個別有皮膚黏膜出血，減量可消失。
注意事項：應注意停藥時緩慢減停以防反跳。副作用：出血現象約5%，有出血性疾病、肝腎功能不全，應酌情減量，孕婦產後禁用。由於肝素過量致嚴重出血時需給予硫酸魚精蛋白1mg中和肝素100U。
蒙特利爾心臟研究所Thiroux等爲比較肝素與阿司匹林的作用，對不穩定性心絞痛484例的治療效果進行了隨機雙盲對照試驗。兩組距最後一次的胸痛發作（8.3±7.8）h後接受治療，經過（5.7±3.3）天的治療，阿司匹林組（325mg，2次/d）心肌梗死發生率爲3.7%（9/224），肝素組（5000U靜注後再依APTT活化部分凝血活酶時活化部分凝血活酶時間調整濃度）爲0.8%（2/240），P=0.035。結果提示在不穩定性心絞痛急性期，肝素預防心肌梗死的效果優於阿司匹林。
肝素與阿司匹林聯合用於不穩定心絞痛具有抗凝與抗血小板的潛在優勢。同樣在RISC試驗中，安慰劑組199例，肝素組198例，肝素與阿司匹林合用組210例。5天后死亡和心肌梗死病死率在4組分別爲6%、5.5%、3.7%和1.4%，聯合用藥組與安慰劑組或單用肝素組差異顯著，危險降低75%，二者同時應用並不增加副作用。
②低分子肝素（LMWHS）：FRISC試驗性發現不穩定心絞痛/非ST段抬高的心肌梗死病人應用達肝素鈉（法安明）後40天覆合終點（死亡、心肌梗死或血運重建治療）指標明顯減低，病死或心肌梗死發生率有下降趨勢。這項研究確立了在不穩定心絞痛/非ST段抬高的心肌梗死患者中短期使用肝素的臨牀價值。並進一步證實了聯合使用肝素與ASA優於單獨使用ASA。FRIC、ESSENCE、TIMI～11B、FRAXIS試驗直接比較了低分子肝素與普通肝素的療效，ESSENCE表明依諾肝素鈉組14天時的重大臨牀事件（死亡、心肌梗死或心絞痛復發）發生率減少16.2%，30天時減少19%，病死率和心肌梗死有下降的趨勢。TIMI～11B也表明依諾肝素鈉療效優於普通肝素，但依諾肝素鈉輕微出血的危險也增加。目前認爲低分子肝素療效至少與普通肝素相當，甚至可能優於普通肝素。
低分子肝素具有較高的生物利用度（約90%，而肝素僅30%），更好的劑量反應和較普通肝素更低的出血併發症。
低分子肝素在體內不易被清除，作用時間長（半衰期2～6h，肝素僅1h左右），使用方便，可皮下注射，抗凝劑量易掌握（僅0.3ml、0.4ml和0.6ml三種規格），個體差異小。一般不需實驗室監測抗凝活性，毒性小、安全，每天只需用1～2次。
16.3.3 （3）溶栓治療
16.3.4 （4）硝酸鹽制劑
常用於臨牀的製劑有：硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯（消心痛）、戊四硝酯（硝酸戊四醇酯，長效硝酸甘油片）、複方戊四硝酯（複方硝酸甘油片）、依姆多、單硝酸異山梨酯（長效異樂定）、單硝酸異山梨酯（異樂定）、臣功再佳、單硝酸異山梨酯（莫諾確特）、單硝酸異山梨酯（魯南欣康）、艾復嚀。除舌下含服、口服外，還有通過皮膚吸收的硝酸甘油貼劑，以及通過口腔黏膜吸收的製劑如硝酸甘油噴霧劑以及靜脈滴入製劑等。
患者青光眼、顱內壓增高、低血壓、休克和已知對該藥過分敏感者慎用。
16.3.5 （5）β腎上腺素能受體阻滯藥
近年證明心臟除β1受體外，還有少量β2受體，血管則相反。心肌缺血時血液和心肌兒茶酚胺增加，使心率加快，心肌收縮力加強，血壓升高，β阻滯藥可阻滯心臟β1受體，拮抗兒茶酚胺，使心率減慢，心肌收縮減弱，血管擴張，血壓下降，心肌耗氧量減少，導致缺血心肌的氧供需矛盾在低水平上得到平衡，從而改善心肌血流灌注和臨牀症狀。
大量雙盲安慰劑臨牀對照研究充分證明β阻滯藥對穩定型心絞痛有效，普萘洛爾（心得安）可使心絞痛發作減少55%～83%。治療勞力型心絞痛有效率80%～90%。治療不穩定心絞痛多與硝酸酯類藥物聯合應用療效顯著。荷蘭大學硝苯地平/美託洛爾（硝苯吡啶/美多心安）協作試驗（The Holland Interuniversity Nifedipine/Metoprolol Trial，HINT）β阻滯藥治療不穩定心絞痛是臨牀試驗中樣本最大的隨機、雙盲、安慰劑對照試驗。其結果表明：在不穩定性心絞痛者中應首選β阻滯藥，不主張與硝苯地平（硝苯吡啶）聯合應用，但應用β阻滯藥無效或惡化時加硝苯地平（硝苯吡啶）可能增加療效。
1998年國際冠心病預防專題委員會冠心病防治指南已將β阻滯藥用於心肌梗死的二級預防。β阻滯藥能使心肌梗死的早期病死率降低10%～15%，其機制是：①防止惡性心律失常的發生；②預防心肌梗死；③預防心肌破裂。在急性心肌梗死中應用阻滯藥時，其副作用並不多見。
在非ST段抬高的心肌梗死的急性期應用美託洛爾（美多心安）可以降低心肌梗死的病死率，特別是對伴有心動過速與高血壓的病人。可先用5mg，每5分鐘1次，連續3次，如有好的反應或能耐受，則可用口服50mg，2次/d。對邊緣血流動力等情況或輕度左心功能不全者應減量。對於急性左心衰病人不應用β阻滯藥。
16.3.6 （6）鈣離子拮抗藥
二氫吡啶類如硝苯地平、尼羣地平、尼卡地平等，其主要效應是血管擴張作用，可導致不同程度的反射性交感神經興奮，並可能產生增強心肌收縮力加快心率的作用。維拉帕米（異博定）、地爾硫卓（硫氮卓酮）則主要產生負性肌力與負性傳導作用，對外周血管的擴張作用不及二氫吡啶類強。
大量研究證明硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓（硫氮卓酮）等可改善心絞痛症狀，減輕運動後心肌缺血和心電圖ST段改變，增加冠狀動脈流量，改善心室功能。其治療心絞痛的機制：降低心臟前、後負荷，擴張冠狀動脈及側支循環。但維拉帕米和地爾硫卓可減慢心率，抑制心肌收縮力。
臨牀應用硝苯地平與β阻滯藥合用時可抵消增加心率作用；與硝酸酯合用時加強擴張血管及降壓作用。地爾硫卓（硫氮
酮）對不穩定心絞痛既有固定性狹窄又有動力性狹窄雙重發病機制者療效較好。維拉帕米對心血管作用同上，但對心肌收縮力和房室傳導系統有抑制作用，不宜和β阻滯藥合用。由於硝苯地平、維拉帕米、地爾硫草對心肌血管作用不同宜選用相應藥物治療。如合併竇性心動過緩、輕度房室傳導阻滯和心功能不全者宜選用硝苯地平、心率偏快者用維拉帕米或地爾硫；合併心房纖顫，室上性心動過速患者宜選用維拉帕米，其次地爾硫卓（硫氮卓酮），不宜用硝苯地平；合併周圍動脈痙攣性病變如雷諾病首選硝苯地平；合併糖尿病者不宜用硝苯地平，可用β阻滯藥；合併支氣管哮喘宜首選硝苯地平。
16.3.7 （7）血管緊張素轉換酶抑制藥（ACEI）
當心肌缺血時，機體可通過一系列神經與體液調節機制激活循環血中與心肌局部腎素血管擴張系統（RAS），通過各種不同機制加重心肌氧供需矛盾。ACEI能抑制循環血中的血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）及醛固酮的生成，擴張外周小動脈或小靜脈，減輕心臟負荷，降低室壁運動張力，減少心肌耗氧量；ACEI抑制心肌局部RAS，解除ATⅡ對心肌細胞的毒性作用，增強其活力。故ACEI用於不穩定型心絞痛的防治有效。
16.3.8 （8）他汀類藥物
他汀類藥物非降脂作用在於包括了使血小板功能的改善，抑制凝血因子，特別抑制纖溶酶原複合物，抑制慢性炎症過程，恢復內皮功能，促進膠原組織生成，抑制巨噬細胞和蛋白酶等，從而改善斑塊穩定性。
在不少頸動脈斑塊研究中觀察測定與斑塊穩定性相關的指標，結果發現氧化型LDL-C（低密度脂蛋白-膽固醇）含量顯著下降（氧化型LDL-C易促使斑塊破裂）；膠原組織含量顯著高於安慰劑組而巨噬細胞含量顯著低於安慰劑組，有助於加固纖維帽和穩定斑塊；又有一個試驗表明他汀類治療在高切與低切狀態下均使患者的血小板沉降率有顯著降低。有助抑制血小板血栓的形成。
上述臨牀研究均證明急性冠脈綜合徵患者越早運用他汀類治療越好。監測指標，應使LDL-C（低密度脂蛋白-膽固醇）＜2.6mmol/L。
早期運用他汀類治療：尤在患者住院期間，危重病情時運用，也加強了患者在出院後長期運用的依從性。
目前，常用的他汀類及其劑量：洛伐他汀10～80mg/d；普伐他汀5～40mg/d；辛伐他汀5～40mg/d；氟伐他汀5～40mg/d；阿託伐他汀10～80mg/d。
總之，不穩定心絞痛是由於冠狀動脈內斑塊破裂、出血、血栓形成部分堵塞冠狀動脈造成嚴重心肌缺血的綜合徵易發生急性心肌梗死和猝死。硝酸甘油和肝素靜脈點滴可完全防止實驗性冠狀動脈痙攣所致血栓形成，心肌梗死建立了“擴冠解痙、抗凝防栓”假說，對不穩定心絞痛治療取得防止、減少急性心肌梗死和猝死的發生。
16.4 冠脈血運重建
治療的目的是緩解症狀，防止缺血併發症，提高功能狀態，改善預後，避免進展到心肌梗死和死亡，提高生活質量，提高生存率。可用PTCA（經皮腔內冠狀動脈成形術）和CABG（冠狀動脈搭橋術）。
17 預後
不穩定型心絞痛和急性心肌梗死在發病機制和臨牀上密切相關。大約一半的急性心肌梗死患者報告在梗死前有不穩定型心絞痛先兆；但只有小部分不穩定型心絞痛患者發生早期心肌梗死。儘管不穩定型心絞痛患者可以出現困難的治療問題，實際上約95%的患者在短期內不會發展成爲心肌梗死。但不穩定的心肌缺血性事件復發很常見。有報道稱，不穩定型心絞痛的院內病死率爲1.5%，1年病死率爲9.2%。
不穩定型心絞痛近、遠期預後受四種主要因素的影響：左心室的功能、冠狀動脈病變的部位和範圍、年齡及合併其他器質性疾病等。
17.1 心室功能
心室功能爲最強的獨立因素，左室功能越差，其預後也越差，因爲這些患者很難耐受進一步的缺血和梗死。
17.2 冠狀動脈病變部位和範圍
左冠狀動脈主幹病變最具危險性，三支冠狀動脈病變的危險性大於雙支或單支病變，前降支病變的危險性大於右冠狀動脈和迴旋支病變以及近端病變的危險性大於遠端病變的危險性。
17.3 年齡
年齡也是一個獨立危險因素，主要與老年人的心臟儲備功能和其他重要器官功能降低有密切關係。
17.4 合併其他器質性疾病
如腎功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血和高血壓患者、腦血管病變或惡性腫瘤等也可明顯影響不穩定型心絞痛患者的近、遠期預後。
18 不穩定型心絞痛的預防
由於冠心病是造成人類死亡的最重要的疾病之一，而臨牀上尚缺乏根治性措施，因此對冠心病的積極預防有着十分重要的意義。冠心病的預防包括一級預防和二級預防兩個方面。一級預防是指對尚未患上冠心病的人羣採取措施控制或減少冠心病的危險因素，以防患病，減少發病率。二級預防是指已患上冠心病的患者採取藥物或非藥物措施，以防止病情復發或防止病情加重。
1.一級預防措施 包括兩種情況：
（1）健康教育：對整個人羣進行健康知識教育，提高公民的自我保健意識，避免或改變不良生活習慣，如戒菸、注意合理飲食、適當運動、保持心理平衡等，從而減少冠心病的發生。
（2）控制高危因素：針對冠心病的高危人羣，如高血壓病、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸菸以及有家族史等情況，給予積極處理。當然，在這些危險因素中有些是可以控制的，如高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、吸菸、少活動的生活方式等；而有些是無法改變的，如冠心病家族史、年齡、性別等。處理方法包括選用適當藥物持續控制血壓、糾正血脂代謝異常、戒菸限酒、適當體力活動、控制體重、控制糖尿病等。
2.二級預防 採用已經驗證過有效的藥物，預防冠心病的復發和病情加重。目前已肯定有預防作用的藥物有：
（1）抗血小板藥：阿司匹林已被證實可減少心肌梗死的發生和再梗死率，急性心肌梗死後應用阿司匹林可使再梗死率下降大約25%；如有阿司匹林不能耐受或過敏者，可選用氯吡格雷。
（2）β受體阻滯藥：只要無禁忌證，冠心病患者均應使用β受體阻滯藥，尤其在發生急性冠狀動脈事件後；有資料表明，急性心肌梗死後患者應用β受體阻滯藥，可使病死率和再梗死率降低20%～25%。可採用的藥物有美託洛爾、普奈洛爾、噻嗎洛爾等。
（3）他汀類降脂藥：研究結果顯示出冠心病患者的長期調脂治療，不但使總病死率降低，生存率提高，而且需要行冠脈介入治療或CABC的患者數量減少。這得益於他汀類藥物降脂作用以外的改善內皮功能、抗炎作用、影響平滑肌細胞增殖以及干擾血小板聚集、凝血、纖溶過程等功能。辛伐他汀、普伐他汀、氯伐
（4）ACEI：多應用於伴有左心室功能嚴重受損或心力衰竭者。已有許多臨牀試驗結果證實ACEI降低急性心肌梗死後的病死率；因此急性心肌梗死後，射血分數＜40%或室壁運動指數≤1.2，且無禁忌證的患者，均應使用ACEI。常用的有卡託普利、依那普利、貝那普利和福辛普利等。
另外，針對冠狀動脈造影有冠狀動脈粥樣硬化輕度狹窄性病變而臨牀上尚未出現缺血症狀者，儘管還不能明確診斷冠心病，但應視爲冠心病的高危人羣，給予積極預防，也可給予小劑量阿司匹林長期服用，並祛除血脂異常、高血壓等危險因素。