3 發佈通知
衛辦醫政發〔2010〕175號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
我部2009年啓動臨牀路徑管理試點工作以來，各地按照我部統一部署，認真落實相關工作，試點工作穩步推進。根據《醫藥衛生體制五項重點改革2010年度主要工作安排》有關要求，我部繼續推進臨牀路徑相關工作，組織有關專家研究制定了顱骨凹陷性骨折、創傷性急性硬腦膜下血腫、創傷性閉合性硬膜外血腫、顱骨良性腫瘤、大腦中動脈動脈瘤、頸內動脈動脈瘤、高血壓腦出血、大腦半球膠質瘤、大腦凸面腦膜瘤、三叉神經良性腫瘤和椎管內神經纖維瘤等神經外科11個病種的臨牀路徑，現印發給你們。請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際，依照我部印發的臨牀路徑文件，指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑，並及時總結試點工作經驗，將有關情況報我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 幸兵、鄧一鳴、胡瑞榮
電 話：010-68792825、68792840
郵 箱：mohyzsylc@163.com
二○一○年十一月五日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、顱骨凹陷性骨折臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
行顱骨凹陷性骨折整復術或顱骨鈦板、硅膠板、有機玻璃修補術（ICD-9-CM-3：02.02-02.06）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。
1.臨牀表現：
（1）病史：多有頭部外傷病史；
（4）局竈性症狀：當骨折片下陷較深時，可刺破硬腦膜，損傷及壓迫腦組織導致偏癱、失語和/或局竈性癲癇等相應症狀。
2.輔助檢查：
（1）頭顱X線平片：包括正位、側位和骨折部位切線位平片，後者可顯示骨折片陷入顱內深度；
（2）頭顱CT掃描（含骨窗像）：凹陷骨折徵象，平掃可除外有無繼發顱內異常；
（3） 血常規。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。
1.顱骨凹陷性骨折診斷明確，骨折凹陷深度＞1cm，臨牀出現局竈性症狀或顱內壓增高症狀者，需行凹陷骨折整復術：較固定的凹陷骨折，採用凹陷四周鑽孔、銑（或鋸）下骨瓣，將其整覆成形再復位固定；粉碎性凹陷骨折，手術摘除遊離骨片，保留帶有骨膜的骨片，縮小日後需修補的面積，需向家屬交待病情及圍術期可能出現的併發症。
2.大靜脈或靜脈竇處的凹陷性骨折，如無明顯臨牀症狀，即使下陷較深仍可觀察，待充分準備後擇期手術；重要功能區的凹陷骨折，當骨折片壓迫導致神經功能障礙，如偏癱、癲癇等，應行骨片復位或清除術。
3.合併腦損傷或凹陷面積大，導致顱內壓增高、CT顯示中線結構移位、出現腦疝徵象者，行開顱去骨瓣減壓術。
4.開放性粉碎性凹陷性骨折者，行手術清創及骨片清除術。
5.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合併較嚴重內科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續，並予嚴密觀察。
6.對於嚴密觀察、保守治療的患者，如出現顱內壓增高徵象應行急診手術。
4.1.4 （四）標準住院日爲9天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷符合ICD-10：S02.902顱骨凹陷性骨折疾病診斷編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
3.當患者雙側瞳孔散大，自主呼吸停止1小時以上，或處於瀕死狀態，不進入此路徑。
4.1.6 （六）術前準備（適於急診手術）。
1.必需的檢查項目：
（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（4）頭顱CT掃描（含骨窗像）。
（1）頸部CT掃描、X線平片；
（2）腹部B超；
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇用藥。根據傷口有無污染和感染決定抗菌藥物使用時間。
4.1.8 （八）手術日爲入院當天行急診手術。
2.手術方式：顱骨凹陷性骨折整復術或顱骨鈦板、硅膠板、有機玻璃修補術。
4.1.9 （九）術後住院恢復≤8天。
1.必須複查的檢查項目：術後當日和術後第7天覆查頭顱CT（加骨窗像）（如患者病情發生急劇變化，隨時安排複查）；血常規、尿常規、肝腎功能、血電解質。
2.根據患者病情，建議可選擇的檢查項目：頭頸部MRI、胸腹部X線平片、腹部B超。
3.術後用藥：抗菌藥物、脫水藥，有嚴重腦挫裂傷者可使用抗癲癇藥7天。
4.1.10 （十）出院標準。
1.患者病情穩定，體溫正常，手術切口癒合良好；生命體徵平穩。
2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.術後繼發其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫、腦挫裂傷和顱內高壓等，嚴重者需要再次開顱手術，導致住院時間延長，費用增加。
2.術後切口、顱骨或顱內感染，內置物排異反應，出現嚴重神經系統併發症，導致住院時間延長與費用增加。
3.伴發其他疾病需進一步診治，導致住院時間延長。
4.非急診患者不納入本路徑。
4.2 二、顱骨凹陷性骨折臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲顱骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）
行顱骨凹陷性骨折整復術或顱骨鈦板、硅膠板、有機玻璃修補術（ICD-9-CM-3：
02.02-02.06）。
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：9天
時間 | 住院第1日 （手術當日） | 住院第2日 （術後第1天） | |
主要診療工作 | o 病史採集，體格檢查，完成病歷書寫 o 安排急診手術 o 完成手術記錄及術後記錄 | o 傷口換藥，觀察傷口敷料情況 o 複查術後頭顱CT o 完成病程記錄 | |
重點醫囑 | 長期醫囑（術前）： o 術前禁食水 臨時醫囑（術前）： o 備皮 o 抗菌藥物皮試 o 急查血常規、凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖，感染性疾病篩查 o 頭顱X線平片、CT掃描 | 長期醫囑（術後）： o 一級護理 o 禁食水 o 術中用抗菌藥物 o 補液治療 臨時醫囑（術後）： o 根據病情需要下達相應醫囑 | 長期醫囑： o 一級護理 o 術後流食 o 補液治療 o 抗菌藥物 o 抗癲癇治療（酌情） 臨時醫囑： o 頭顱CT o 血常規 o 換藥 |
主要護理工作 | o 入院護理評估及宣教、手術前宣教 o 完成術前準備 o 遵醫囑給藥 o 術後心理護理及生活護理 o 完成護理記錄 | o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體徵以及手術切口有無滲血滲液 o 遵醫囑給藥 o 預防併發症護理 o 術後心理、基礎護理 o 完成護理記錄 | |
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | |
護士 簽名 | |||
簽名 | |||
時間 | 住院第3日 （術後第2天） | 住院第4日 （術後第3天） | 住院第5日 （術後第4天） |
主要診療工作 | o 完成病程記錄 o 拔除引流（酌情） o 傷口換藥（根據有無引流定） | o 完成病程記錄 o 停抗菌藥物 | o 上級醫師查房 o 完成病程記錄 |
重點醫囑 | 長期醫囑： o 普食 o 一級護理 臨時醫囑： o 根據病情需要下達相應醫囑 | 長期醫囑： o 普食 o 一級護理 臨時醫囑： o 根據病情需要下達相應醫囑 | 長期醫囑： o 普食 o 一級護理 臨時醫囑： o 根據病情需要下達相應醫囑 |
主要護理工作 | o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體徵以及手術切口有無滲血滲液 o 預防併發症護理 o 完成用藥及術後宣教 o 術後心理、基礎護理 o 完成護理記錄 | o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體徵以及手術切口有無滲血滲液 o 預防併發症護理 o 術後心理、基礎護理 | o 預防併發症護理 |
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第6日 （術後第5天） | 住院第7日 （術後第6天） | 住院第8日 （術後第7天） | 住院第9日 （術後第8天） |
主要診療工作 | o 完成病程記錄 o 查看化驗結果 | o 完成病程記錄 | o 複查頭顱CT o 完成病程記錄 | o 確定患者能否出院 o 通知出院處 o 開出院診斷書 o 完成出院記錄 |
重點醫囑 | 長期醫囑： o 普食 o 二級護理 臨時醫囑： o 換藥 | 長期醫囑： o 普食 o 二級護理 | 長期醫囑： o 普食 o 二級護理 臨時醫囑： o 頭顱CT | o 通知出院 o 出院帶藥 |
主要護理工作 | o 預防併發症護理 | o 出院指導 | o 完成出院指導 o 幫助患者辦理出院手續 | |
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||||
簽名 |
