3 概述
顧名思義，硬皮病（scleroderma）是皮膚變硬的疾病，又稱硬斑病，是一種限局性皮膚腫脹，逐漸發生硬化萎縮的皮膚病。好發於頭皮、前額、腰腹部和四肢。臨牀上以侷限或瀰漫性皮膚增厚和纖維化爲特徵，可影響心、肺、腎、和消化道等器官的結締組織疾病。一般分類將病變侷限於皮膚的,內臟不受累及的稱爲侷限性硬皮病（localized scleroderma），位於病譜一端，系統性硬化症（systemic sclerosis）中瀰漫性硬皮病（diffuse scleroderma），皮膚病變廣泛並伴有多臟器累及位於病譜的另一端。在兩極之間，有一些中間類型，如侷限性中的泛發性硬斑病，系統性中的肢端型硬皮病，CREST綜合徵等。表1中列出此種分類。單純侵及皮膚者爲侷限性，一般預後較好，10年存活率爲70%。
侷限性硬皮病常常僅持續數年，通常在病變發生兩年後皮膚硬化停止。有時候疾病會持續5~6年，有些病變斑塊甚至在炎症停止後會變得更加明顯，這是由於顏色的改變。有時由於身體受累和未受累部分的不平衡生長可能出現惡化。系統性硬皮病是長期疾病，可能伴隨終生。
兒童侷限性硬皮病可以恢復。經過一段時間，硬化的皮膚可以變軟並恢復正常。系統性硬皮病恢復的可能性較小，但是疾病可以顯着改善或至少可以保持穩定。
6 別名
circumscribed scleroderma；morphea；局竈性硬皮病
12 侷限性硬皮病的臨牀表現
侷限性硬皮病的皮膚表現和組織病理改變與系統性硬皮病相似，但無內臟受累的表現。
12.1 硬斑病（morphea）
硬斑病在侷限性硬皮病中最爲常見，約佔60%。根據病變形態及範圍又分爲斑狀硬斑病（plague morphea）和泛發性硬斑病（generalized morphea）。斑狀硬斑病初起爲圓形、橢圓形或不規則形的淡紅色或紫紅色的水腫性片狀損害。數週或數月後漸擴大，直徑可達1～10cm或更大，中央部位色轉淡，呈淡黃色象牙白色或污灰褐色，周圍繞以淡紫或淡紅色暈，表面乾燥平滑，有蠟樣光澤，觸之有皮革樣硬度，其上毛髮脫落，不出汗，有時伴有毛細血管擴張。經過緩慢，數年後硬度減輕，漸漸變成白色或淡褐色萎縮性疤痕。可發生於任何部位，但以軀幹的腹、背部多見，其次爲四肢及面頸部。發生在頭皮時可出現永久性禿髮，發生在肢端可導致畸形。
泛發性硬斑病罕見，其皮損的性質、發生和發展類似斑狀硬斑病，但其特點爲損害數目多，皮損廣泛，可達數十塊，分佈不對稱。皮損最後變爲凹陷性淡白色的萎縮斑片。好發於胸腹及四肢近端，面、頸、頭皮、前臂、小腿受累相對較少。雖無臟器受累，但病人可出現關節痛、腹痛、偏頭痛、神經痛和精神障礙、消瘦、乏力等，少數患者可轉變爲系統性硬化病。
12.2 帶狀硬皮病（linear scleroderma）
帶狀硬皮病多見於兒童和青年。皮膚硬化呈線條狀或帶狀分佈，好發於額部，可累及面部和頭部，局部皮膚明顯萎縮、凹陷，可從正中線偏向一側的額部向上蔓延到頭頂部，而發生帶狀永久性禿髮斑，向下蔓延可達鼻翼及口角，而發生萎縮、凹陷。邊界清楚，如劍砍狀，最後皮膚菲薄萎縮，似貼於骨面上。損害亦可沿肢體或肋間呈帶狀分佈，爲單條或數條不等，形態特徵和經過與硬斑病相似，但皮損有明顯凹陷，有時皮損下的肌肉、骨骼亦受累，出現骨脫鈣、疏鬆、變細，附近關節可因攣縮而影響功能（圖1）。
12.3 硬斑病伴偏面萎縮（morphea with facial hemiatrophy）
硬斑病伴偏面萎縮是發生在面部的一種節段性硬斑病，是偏面萎縮的原因之一，以中線劃界，常發生在一側面部，患側面部出現皮膚硬化、萎縮、凹陷而使面、眼、鼻及口角歪斜，患側眼裂縮小、鼻翼可塌陷，出現患側面部萎縮（圖2） 。此種硬斑病亦稱En coup de sabre。
12.4 點滴狀硬皮病（guttate morphea）
點滴狀硬皮病的皮損比較少見，可發生於頸、胸、肩、背、臀或股部，通常損害爲綠豆或黃豆大小，但偶有5分硬幣大，呈集簇性或線狀排列，是一種表面光滑發亮，呈珍珠母或象牙色的略凹陷且發硬的小斑點，病變活動時，周圍繞以紫紅色暈或色素沉着，時間久可發生萎縮。早期質地硬，後期質地可變軟或有“羊皮紙”感覺。病變發展很慢，向四周擴展而相互融合或持續不變。某些皮損可消退，局部殘留輕度萎縮的色素沉着。
14 實驗室檢查
侷限性硬皮病的病人受累或未受累的皮膚感覺時值測定均較正常明顯延長，可達正常的5～12倍。
15 輔助檢查
15.1 組織病理檢查
纖維化和微血管閉塞是硬化病病人所有受累組織和器官的特徵性病理改變。
15.2 皮膚病理檢查
早期，真皮間質水腫，膠原纖維束腫脹，膠原纖維間和真皮層小血管周圍有淋巴細胞浸潤,以T細胞爲主。晚期，真皮和皮下組織膠原纖維增生，真皮明顯增厚，膠原腫脹、纖維化，彈性纖維破壞，血管壁增厚，管腔狹窄，甚至閉塞。以後，出現表皮、皮膚附屬器及皮脂腺萎縮，汗腺減少，真皮深層和皮下組織鈣鹽沉着。
16 侷限性硬皮病的診斷
侷限性硬皮病的診斷主要依據皮膚的特徵性形態改變，即局部皮膚的腫脹、繃緊、硬化，有蠟樣光澤，呈象牙色改變，或伴偏面萎縮。組織病理學改變有參考價值。
侷限型皮膚病變性硬皮病患者的臨牀特點及經過與瀰漫型者不同，見表2。這些患者在硬皮病的其他體徵出現前常有雷諾現象多年（有時超過10年），雖然可伴有臟器損害，但出現嚴重肺、心或腎病變相對較少。這種延長的病程可能代表硬皮病的一種緩慢的表達方式，也可能表示侷限型硬皮病爲另一種不同的疾病。
大多數侷限型硬皮病逐漸發展成CREST綜合徵的臨牀特徵，皮膚改變侷限於手指（硬化改變）。侷限型患者除雷諾現象外，有的病人首發症狀常是燒心或吞嚥困難。嚴重胃腸道疾病伴食管功能異常及反流常是這類患者持續存在的症狀。皮下鈣質沉積表現爲局部的小硬塊，常出現在指、前臂或其他受壓點。特別是在CREST綜合徵患者，擴張的毛細血管數量增多，常見於面部、黏膜和手部。侷限型硬皮病的嚴重表現是伴有或不伴有肺纖維化的肺動脈高壓和較大動脈閉塞性病變，表現爲指缺血和需截肢手術。與另一種風溼性疾病共存的重疊綜合徵多發生於侷限型硬皮病的患者。
17 鑑別診斷
17.1 斑狀萎縮（macular atrophy）
斑狀萎縮好發於軀幹部，皮損早期爲1cm左右的圓形或橢圓形淡紅色斑片，以後漸出現萎縮，皮損可單發或多發羣集。表麪皮膚可正常或呈青白色，明顯凹陷，但觸之不硬，病人無自覺症狀。青年多見，病因不明。
17.2 進行性特發性皮膚萎縮（progressive idiopathic atrophoderma）
進行性特發性皮膚萎縮好發於青壯年軀幹部，亦可見於四肢。病因不明。早期皮損爲界限不清的不規則斑片，直徑爲1～10cm不等，表面爲灰色或棕褐色，皮膚菲薄，觸之柔軟，逐漸萎縮，略凹陷，以後可在萎縮斑中央出現硬化。組織病理學改變爲真皮深層膠原纖維變粗及玻璃樣變性。這種組織學改變及皮膚先萎縮後硬化的特點易與硬斑病鑑別。
17.3 萎縮硬化性苔蘚（lichen sclerosus et atrophicus）
萎縮硬化性苔蘚也叫白色苔蘚（lichen albus）或白點病（white spot disease）。好發於外陰部，亦可見於頸、胸、乳房及背部。皮損爲光滑、輕微發皺的灰白或象牙白色斑塊，周圍有紫紅色暈，有的斑塊爲散在白色斑點狀，可伴有輕度硬化。組織病理學改變爲表皮萎縮，真皮淺層均一化改變，有炎症細胞浸潤。
18 侷限性硬皮病的治療
硬皮病目前尚無特效療法。可應用的藥物及方法雖多，療效的評價比較困難，效果也不一。
對侷限性硬皮病病人可口服大劑量維生素E、複方磷酸脂酶片或苯海索等治療。亦可服用活血化瘀、通經活絡的中藥，如丹蔘片或復春片等。皮損部位可外用各種皮質類固醇激素製劑，或用曲安西龍做局部病損內注射治療，每週1次，4～6周爲1個療程，如有皮膚萎縮，則停止注射。向病損內每天注入150mg玻璃酸酶亦有一定療效。還可採用物理治療，如水療、蠟療、音頻電療、推拿、按摩等。對有關節攣縮者，必要時可行手術治療，以解除攣縮，恢復活動功能。