6 概述
脊柱滑脫前路融合術用於兒童脊柱滑脫的手術治療。兒童脊柱滑脫系由於椎弓崩裂所致之椎體向前或向後移位。向前移位者稱爲脊柱前滑脫；偶可出現向後移位者，稱爲脊柱後滑脫；未發生移位者稱椎弓根崩裂。其致病原因多認爲與先天性椎板峽部缺損、外傷以及峽部發育障礙等因素有關。兒童脊柱滑脫多發生在10歲以後，以14歲最多見。當脊柱發生滑脫後，常可直接壓迫脊髓神經或造成椎間盤突出，肌肉痙攣與韌帶損傷。發生在L5者約佔90%，有時可發生於L3～L4，偶可發生於C5～C6。腰段脊柱滑脫者多表現爲軀幹短縮、腰椎前凸明顯增加，可有腰痛，嚴重者可出現坐骨神經痛、皮膚感覺障礙，彎腰活動受限、直腿抬高試驗陽性，膝與跟腱反射減弱或消失，甚至大小便失禁，下肢不全癱瘓等。發生於頸椎者可有頸痛、項部肌肉痙攣、斜頸、頸部活動受限，甚至吞嚥困難等。根據X線片所見，依據上位椎體相對下位椎體滑移的嚴重程度，脊柱滑脫可分爲Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ度。Ⅰ度滑脫椎體向前移位爲下位椎體前後徑的25%以下，Ⅱ度爲25%～50%，Ⅲ度爲50%～75%，Ⅳ度爲＞75%，Ⅴ度爲（脊柱前移）爲上位椎體與下位椎體完全分離（圖12.29.5.2.1-0-1）。在選擇治療上，對於症狀不明顯者，且X線片所見移位僅Ⅰ度者，多采取非手術治療，包括限制病人活動、腰背肌按摩、牽引以及支具固定療法等。大約20%有症狀的脊柱滑脫病人須手術治療。對有疼痛的脊柱滑脫病人，病人年齡越輕，手術指徵就越肯定，手術療效也越好。坐骨神經痛常是這類病人手術治療的原因。根據不同情況可選用脊柱後融合術、脊柱前後融合術、內固定加脊柱融合術。
11 手術步驟
11.1 1.切口
自臍上2cm至恥骨聯合處做下腹部正中縱行切口（圖12.29.5.2.1-1）。
11.2 2.顯露腰骶椎
沿切口方向切開皮膚，在臍與恥骨聯合之間將腹白線切開一小口，將兩側腹白線提起，用組織剪向上、下剪開腹白線，分開腹膜外脂肪，小心提起腹膜用刀將其切開，分別向上、下剪開腹膜。用鹽水紗墊將小腸和大腸向兩側推開，充分顯露後腹膜，尋找腹主動脈分叉部，以此爲標誌進一步辨認髂總動、靜脈及輸尿管。在骶岬處縱行切開後腹膜，並向上、下方適當延長（圖12.29.5.2.1-2）。尋找並切斷、結紮骶中動、靜脈，將後腹膜向兩側剝離，然後將後腹膜周邊與前腹膜周邊縫合固定數針，使手術野與腹腔內臟隔開（圖12.29.5.2.1-3）。用手觸摸L5及S1椎體的移位情況，與X線片所見進行對比。然後自腹主動脈分叉下方切開L4～S1前方的前縱韌帶及骨膜（圖12.29.5.2.1-4）。
11.3 3.植骨
在X線透視下，自L5椎體上緣斜向S1椎體之間進行鑽孔。因病人仰臥位，粗鑽頭的方向大致與地面垂直，當鑽頭穿過L5、S1之間時有落空感，當進入S1椎體時有阻力感，一直到鑽頭進入S1椎體厚度的4/5時爲止。然後從脛骨處取下一帶皮質骨的骨條自鑽孔道嵌入，把L5固定於S1椎體上（圖12.29.5.2.1-5）。
11.4 4.關閉切口
徹底止血，生理鹽水沖洗後，拆除暫時固定的前、後腹膜縫線，將骨膜及前縱韌帶緊密縫合，然後縫合後腹膜切口，逐層關閉腹壁各層組織。
12 術中注意要點
顯露後腹膜時，注意勿損傷髂總動、靜脈及其跨越髂總動脈、靜脈的輸尿管。後腹膜切開前，充分將腸管向兩側牽開。後腹膜切開後，將前後腹膜縫合牢固，儘量減少腹腔內容物對切口的污染及形成內疝。鑽頭行進的方向儘量在電視透視下進行，千萬不要貫穿S1椎體，以免損傷椎管內的馬尾神經。