6 概述
肩關節內關節固定術用於分娩性臂叢損傷的晚期上肢功能重建。分娩性臂叢損傷的晚期上肢功能重建手術主要涉及肩關節、肘關節及腕關節的功能重建。
臂叢神經產傷與成年人臂叢神經撕脫傷比較受傷力相對輕，多爲部分損傷，傷處多保持神經連續性，神經再生能力強，大多數功能恢復良好。由於臂叢神經各部分損傷程度不同，儘管神經再生較好，但並不同步，造成肩周肌力恢復不平衡，肩關節遺留功能障礙，多表現爲肩關節呈內旋攣縮畸形和外展、外旋功能受限；屈肘功能喪失及腕關節功能的障礙。
手術方式選擇：1～2歲選擇攣縮肌肉鬆解術，2～5歲選擇肌腱移位術，5歲以上尤其合併肩關節骨性改變，選擇骨性手術。對合並關節脫位、疼痛、不穩定者須行截骨或關節融合術。正確的術式設計、術後處理和康復鍛鍊是確保手術效果的重要因素。
動力肌的切取：傳統的肌肉移植是在直視下切取肌肉。在供區留下長的、從美容角度不能接受的瘢痕，而使病人對臨牀效果的滿意度下降。爲了解決這一問題，近年來逐漸興起應用內鏡切取供肌，取得良好效果。Doi等報道應用內鏡切取股薄肌重建肢體功能取得成功。其優點是手術瘢痕小，特別適用於小兒和女性，但比常規手術直觀切取肌肉需要時間長。Lin用內鏡切取背闊肌22例、股薄肌16例，用傳統方法切取背闊肌26例、股薄肌22例，比較發現兩組在術中出血、術後血腫的發病率和供區傷口感染率無統計學意義。用內鏡這種微創技術，可在40min內切取股薄肌，是一種安全、相對簡單的技術，並使病人疼痛減輕，早期活動肢體，滿意度明顯提高。
可選擇利用的動力肌：隨着顯微外科技術的發展和對肌肉血管、神經解剖瞭解的更加深入，可選擇利用的動力肌越來越多，有背闊肌、股薄肌、胸大肌、尺側腕屈肌、股直肌、指淺屈肌及胸鎖乳突肌等。
移植（位）肌肉的比較：移植（位）不同的肌肉，可產生不同的效果。因此術前必須掌握各肌肉的特點、適用範圍，才能達到良好的功能恢復。Berger認爲在屈肘功能上背闊肌移位能提供最強力量，其次是肱三頭肌移位。Egger也支持這種觀點。Strafan發現用背闊肌移位的能完全恢復屈肘功能，肱三頭肌移位效果也較好。
影響功能恢復的因素：①神經支配的影響：恢復移植（位）肌肉功能的首要條件是恢復肌肉的神經支配，因此選擇適宜的神經支配移植（位）肌肉，對前臂功能的恢復至關重要。Chuang選用肌皮神經、肋間神經、副神經支配重建屈肘功能的遊離肌肉，據醫學研究委員會的評價系統判定結果，肌力4級爲成功，結果用肌皮神經支配組最好，其次是肋間神經支配組，副神經支配組最差。另外，還與吻合技術、受區神經類型有關，單純運動神經較混合神經好。②肌肉動力學特性對功能恢復的影響：只有在適合的張力下移植（位）肌肉的收縮力可達最大。從生理學認爲：肌肉生理靜息長度爲能產生最大收縮力的最適長度，因此必須估計供肌的生理靜息長度和受區的所需長度。Chuang認爲在重建屈肘功能時，移植（位）肌肉的近端固定在喙突，術後功能恢復滿意；若移植（位）肌近端固定在鎖骨，效果不佳。另外，功能恢復還與肌力與運動幅度能否達到受區需要有關。肌力由肌纖維的橫截面積、運動幅度、肌纖維或肌束的長度來決定。股薄肌的肌纖維很長，橫截面積中等，其收縮幅度大，但肌力有限。所以，據受區的需要和移植（位）肌肉的動力學特性未選擇合適的肌肉移植，對功能恢復相當重要。③上肢關節的協調活動對上肢功能的影響：在上肢的整體功能中，肩、肘、前臂、腕、手爲統一體。當肩關節不穩定，不能外展時，肘關節的功能不能充分發揮，能屈肘，但前臂不能旋後；處於固定的旋前位時，腕、手的功能不能充分發揮。因此，爲了使重建的上肢功能得到最大恢復，必須綜合考慮肩、肘、前臂的功能重建手術方法。
總之，恢復移植（位）肌肉血液供應是功能恢復的基礎，而神經支配和張力平衡原則是功能恢復的關鍵，要獲得滿意功能，三者缺一不可。
7 適應症
肩關節內關節固定術適用於：
1.上臂型臂叢損傷後，引起控制盂肱關節的肌肉永久性麻痹，導致連枷肩畸形者。
2.控制肩胛骨的主要肌肉——前鋸肌和斜方肌正常或肌力4級者，可產生良好的“肩胛胸壁關節”活動，代償肩關節固定所致的運動限制，並能避免肩胛骨明顯的外觀畸形。
3.年齡在5歲以上即可做本手術。據Makin（1977年）報道一組在5～9歲時行肩關節固定術，不僅盂肱關節融合良好，而且其功能也優於12歲以上才施此手術者。
12 手術步驟
12.1 1.切口
以肩鎖關節爲中心，做肩外側縱切口。起自肩胛岡外側，止於三角肌中下1/3處（圖12.36.3.5-4）。
12.2 2.顯露
切開深筋膜，顯露三角肌和肩胛岡。再從肩峯沿三角肌纖維方向分離該肌約4～5cm。如遇旋肱前動靜脈，應予以結紮並切斷。將三角肌纖維向兩側牽拉，可見肩峯、肩鎖關節和肩關節囊。採取骨膜下剝離三角肌起點，使肩峯，鎖骨遠端1/3和肩胛岡外側的骨皮質完全顯露。切斷肩袖肌在肱骨上端的止點，縱行切開關節囊，並使肱盂關節脫位（圖12.36.3.5-5）。
12.3 3.削去關節軟骨和內固定
用骨刀或手術刀削除肱骨頭關節面軟骨和肱骨大結節處的軟骨組織，注意不要損傷骺板，特別是肱骨頭內側骺板與關節面較近，切勿損傷。接着削去關節盂軟骨，使軟骨下骨質外露。然後，從肱骨頭向外下方向插入兩根克氏針，經肱骨頭、骺板和肱骨上幹骺端外側皮質，於上臂中上1/3側皮膚穿出，直至克氏針尾端外露肱骨頭骨質外0.5～1.0cm。此時，將上臂外展90°，即上臂與軀幹形成90°角，並保持肱骨頭與關節盂緊密接觸，再將上臂前屈和外旋各25°，在此位置上，確定頭盂緊密接觸的情況下，把克氏針插入關節盂內2～3cm固定（圖12.36.3.5-6A、B）。
