2 概述
分娩性臂叢神經損傷臨牀少見，曾有文獻報道該病的發病率爲0.1%～0.4%。這類臂叢神經損傷是因爲分娩過程中因胎兒過大、臀位產或產道相對狹小，使新生兒的臂叢神經遭致牽拉性損傷而引起的上肢癱瘓。故有時也稱產傷癱瘓或產癱。對於牽拉性損傷較輕的病兒，多數在出生後的1～2個月內完全恢復。但也有一部分病兒，如果在出生後的6個月內沒有出現恢復跡象，就可能導致永久性的損傷。在分娩性臂叢神經損傷中，臂叢上幹（C5～C6）的損傷最爲多見，全臂叢損傷（C5～T1）次之，臂叢下幹（C7～T1）的損傷較少見。Narakas根據出生後8周之內的分娩性臂叢神經損傷的病兒的臨牀過程提出一較爲詳細的分型並提出每一型損傷可能的預後（表12.36.2.4-0-1，圖12.36.2.4-0-1A、B）。
3 應用解剖
臂叢神經由頸5、6、7、8和胸1神經的前支組成，並分爲根、幹、股、束、支5部分，終末形成腋、肌皮，橈、正中和尺神經頸5、6神經根在前斜角肌外合成上幹；頸7神經根獨立形成中幹；頸2和胸1神經根合併爲下幹。神經根合併成幹後約走行0.5～1.0cm又分成前後二股。上干與中幹前股合成外側束，位於腋動脈的外側。上、中、下三個神經乾的後股合成後側束，此束位於腋動脈的後上方。下乾的前股獨自成爲一束，由腋動脈後側轉到其內側，稱爲內側束。每一神經束在相當喙突水平分出神經支，支配整個上肢肌。外側束分出肌皮神經和正中神經外側頭，後者支配旋前圓肌和橈側屈腕肌：內側束分出尺神經和正中神經內側頭，後者主要支配屈指肌和大魚際肌羣；後側束分出腋神經和橈神經（圖12.36.2.4-0-2）。
臂叢神經在根、幹、束均發出神經分支，熟悉這些分支對定位診斷具有重要意義。臂叢神經根部發出的分支有：①由頸5、6神經出椎間孔後發出支配斜角肌和頸長肌的肌支；②頸5神經根的部分纖維加入主要由頸4構成的膈神經；③頸5、6、7神經根組成支配前鋸肌的胸長神經；④頸5神經根發出肩胛背神經，支配提肩胛肌和大小菱形肌。臂叢乾的分支包括：①由上幹頸5、6神經纖維構成的肩胛上神經；②由頸5、6神經纖維組成的鎖骨下肌的肌支。臂叢神經束除形成前述的上肢五大神經外，還發出4個重要神經：①胸前外側神經：從外側束髮出，由頸5、6、7神經纖維組成，鎖骨中點後方與胸前動靜脈一起進入胸大肌，主要支配胸大肌鎖骨部；②胸前內側神經：從內側束分出、由頸8和胸1神經纖維組成，支配胸小肌和胸大肌胸肋部。③肩胛下神經：由頸5、6神經纖維組成，發自後側束，支配肩胛下肌和大圓肌；④胸背神經：由頸6、7、8神經纖維分出，來自後側束，支配背闊肌.
4 損傷機制與分型
產癱或分娩性臂叢神經損傷，是因外力的作用下，造成新生兒頭與肩部的分離，或肩關節過度外展致使臂叢神經受到過度牽拉而損傷。其病理改變與成人牽拉性臂叢神經損傷基本相似。輕者只有神經纖維的拉長和神經被膜水腫及出血，引起暫時傳導功能障礙；嚴重者可出現軸突斷裂和神經幹、股、束不同水平的完全斷裂，甚則神經根從脊髓處撕脫，導致不可恢復的神經損傷。
臨牀上根據臂叢神經損傷的部位和範圍，將其分爲3種類型。①上臂型（Erb-Duchenne型）：是指頸5、6神經根在幹以上水平損傷，產生岡上、岡下肌、三角肌、肱肌、肱二頭肌、肩胛下肌和旋後肌麻痹。此型損傷最常見，約佔產癱的60%。②全臂型：組成臂叢神經的頸5～8和胸1神經根均受累，導致整個上肢肌肉麻痹和感覺障礙，約佔23%。但損傷水平也不一致，軸突斷裂和神經斷裂往往並存。③下臂型（Klumpke型）：主要累及頸8胸1神經根，產生前臂及手部肌肉麻痹。此型少見，約佔17%。1991年Gilbert報道產傷癱瘓1
000例，其中241例曾經手術探查和神經修復性手術。他發現96例爲頸5、6神經根損傷，81例爲頸5、6、7神經根損傷，61例系全臂型損傷。
5 外科治療
通過對產癱自然病程的觀察，表明此種臂叢神經損傷，往往會有程度不同的自行恢復。但是，其完全自行恢復率相差懸殊，文獻報道介於7%～80%之間。一般在傷後3個月開始出現恢復現象，即部分麻痹的肌肉出現收縮，其中肱二頭肌最早出現收縮。大約此種自行恢復過程持續到傷後18個月左右，以後則不再繼續恢復。全臂型和下臂型損傷恢復較緩慢，且多爲不完全性恢復。當出現Horner徵和肩胛背神經損傷的體徵，表明系根性撕脫，則不能恢復，預後極差。正由於產癱有自行恢復的可能性，所以對產癱的手術治療方法和時機尚存分歧，其焦點是早期修復神經、還是晚期進行功能重建。有人主張早期手術探查，可明確損傷部位和性質，並根據術中所見採取神經修復性手術或神經移位術，既能獲得滿意的手術效果，又可避免因消極等待自行恢復，而錯過了最佳手術時機，使晚期手術更加困難。另有人堅持不做神經修復性手術，其理由是即使臂叢神經損傷沒有完全恢復，待病兒3歲後根據功能需要，選擇軟組織鬆解和肌肉、肌腱移位術，重建上肢及手的功能，其效果也比較滿意。但對於全臂型和下臂型損傷的晚期手術，因無足夠的肌肉提供移位，致使重建性手術相當困難，甚至無手術條件，給病兒造成嚴重的病廢。近年來隨着顯微外科技術的發展，有主張早期手術探查的趨勢。一般認爲自行恢復的速度越快則恢復程度越好，反之恢復速度越慢則恢復程度也越差。在觀察恢復期間應進行患肢被動活動，上臂置於外展外旋位，行新針治療，應用VitB1、地巴唑等神經營養藥物，如果觀察3～6個月無任何功能恢復，則應考慮手術探查。本章將兩方面的手術方法均做介紹，在臨牀中根據病兒的具體情況，選擇應用。
神經手術一般包括神經鬆解、神經吻合或移植及神經移位3種術式。若神經連續性存在，僅有周圍瘢痕粘連則做鬆解術。爲了達到既徹底鬆解而又不發生神經再損傷，除手術操作應精細外，手術應從粘連兩端瘢痕較輕處沿縱軸做銳性分離，鬆解粘連，切除部分瘢痕，切開神經鞘膜減壓，爲避免誤傷其他神經，一般不進行神經束膜切開。鬆解徹底是手術成功的關鍵，它爲神經再修復創造了條件，因爲任何殘留的卡、壓均可影響神經的修復，但爲了鬆解而做不必要的廣泛分離是不可取的。判斷鬆解徹底的方法有：①觸：用手指觸摸鬆解後的神經應由硬變爲柔軟；②視：神經鞘膜縱行切開後可見神經束膨出；③測：用電刺激器刺激已鬆解的神經，應出現相對應的肌肉的收縮反應。爲了防止術後再粘連、壓迫而產生功能恢復不全，首先應減少手術創傷，手術應在手術放大鏡或顯微鏡下應用顯微外科器械進行，分離時應嚴密止血，並將鬆解後的神經置於血供良好的軟組織中，局部應用曲安奈德以減輕組織的創傷反應。
有神經瘤存在往往提示神經幹部分或完全斷裂，神經瘤必須徹底切除，在無張力下縫合。可應用頸叢感覺支組成雙股神經縫合。如缺損過長，可切取腓腸神經做神經移植。如果術前臨牀檢查、肌電圖測定和術中發現椎間孔外無神經幹殘留，往往提示臂叢神經根性撕脫，對此類病兒只能採用神經移位手術，利用同側膈神經側神經、肋間神經等補償部分臂叢神經功能。