3 概述
股骨轉子下骨折是指自股骨小轉子至股骨幹中段與近端交界處——即骨髓腔最狹窄處之間的骨折。發生率佔髖部骨折的10%～34%。其年齡分佈有2組，20～40歲及60歲以上。老年組骨折多由低能量創傷所致。年輕組骨折多由高能量損傷造成，常合併其他骨折和損傷。股骨轉子下骨折的死亡率各作者報道不同，從8.3%～20.9%。由於股骨轉子下生理應力分佈特點，手術治療有較高的骨折不癒合及內固定物失用率。骨折發生後，在肌肉的牽拉下，股骨幹發生短縮、外旋畸形，股骨頭頸外展、後傾。因此，股骨轉子下骨折的治療目的，是要矯正股骨乾的內收、短縮、外旋及股骨頭頸外展及後傾、外旋，恢復髖關節內收肌的張力，從而恢復肢體功能。因此，對於股骨轉子下部位生物力學特點的瞭解，對於骨折類型的分析，以及各類內固定物的應用及適應證的認識，將直接影響治療效果。
9 發病機制
單純轉子下骨折多見於年輕人，多由較大的直接暴力引起，不少病例骨折爲粉碎性。而與轉子間骨折伴發的轉子下骨折可發生在骨質疏鬆的老年人，可因平地摔跌等較輕外傷引起。
轉子下骨折後，近端受臀肌，髂腰肌和外旋肌羣的牽拉而呈屈曲、外展、外旋移位，遠端則受內收肌羣和下肢重力的影響而向上、向內、向後移位。
10 股骨轉子下骨折的臨牀表現
股骨轉子下骨折傷後局部明顯疼痛，腫脹、急肢內收，短縮畸形，局部出血較多，常伴有失血性休克，由於外力強大，應注意多發傷及複合傷。
10.1 Seinsheimer分型
Seinsheimer根據骨折塊的數量，位置及骨折線的形狀提出分爲5型（圖1）。
Ⅰ型:骨折無移位或移位＜2mm。
Ⅱ型:骨折移位爲兩個骨折塊。又分爲3亞型，ⅡA小粗隆下橫行骨折；ⅡB螺旋骨折，小粗隆在近側骨折塊。ⅡC螺旋骨折，小粗隆在遠側骨折塊。
Ⅲ型：有3個骨折塊，即除粗隆下骨折外，ⅢA，尚有小粗隆骨折，ⅢB在粗隆下骨折中間有一蝶形骨折塊。
10.2 Russell和Taylor分型
Russell和Taylor根據小粗隆的連續性和骨折線向後延伸至大粗隆累及梨狀窩，這2個影響治療因素，提出1種分型：
Ⅰ型：骨折線未後延至梨狀窩，ⅠA型骨折中，折塊和骨折線自小粗隆下延至股骨峽部區域，這一區域可有各種程度的粉碎骨塊，包括雙側皮質骨碎塊；ⅠB型骨折的多骨折線和碎塊包括在小粗隆至狹部區域。
Ⅱ型骨折，骨折線向近端延伸至大粗隆及梨狀窩，ⅡA型骨折，自小粗隆經股骨峽部延伸至梨狀窩，但小粗隆無嚴重的粉碎或較大的骨折塊；ⅡB型骨折骨折線延伸至梨狀窩，同時股骨內側皮質有明顯粉碎，小粗隆的連續性喪失。
11 股骨轉子下骨折的併發症
11.1 髖內翻
髖內翻是粗隆下骨折最常見併發症。根本原因是外展肌對股骨遠端牽拉，另外插入髓針的進針點不正確造成。預防關鍵於第1準確插入髓針進針點，由於骨折近端屈曲、外展、外旋，很難準確選擇梨狀窩入點，和股骨解剖軸上開髓，必須在C型臂觀察正側位兩個平面證實。有2種方法可以減少這種困難，一是內收軀幹，二是在股骨頸內插入斯氏針內收骨折近端。第2個原因股骨內側皮質結構不完整，如果是切開復位者，一定要植骨重建股骨內側完整，間接復位者，術中注意測量髂前上棘至第1、2足趾間通過髕骨中點的力線，一般認爲＜10°的髖內翻是可以接受的，如果髖內翻角度大，可以行粗隆下截骨術。
11.2 骨折不癒合
骨折不癒合的原因是內固定失效及斷裂，發生內固定斷裂及失效有以下3種情況：
11.2.1 （1）近端鎖釘誤鎖
特別在股骨後外側骨折，骨折近端向前移位，近端鎖釘就會從股骨頸後側折線間進入股骨頭內，應當避免這種鎖定。近端鎖釘的正確安置需要在透視觀察下鎖釘在股骨頭的位置，正位近端鎖釘應位於股骨頭中下1/3，側位位於中心，我們經驗是當股骨頭鎖定時，如果在正側位2枚螺絲釘不平行，必定有1枚鎖釘誤鎖，應仔細檢查，進行糾正。
11.2.2 （2）髓針動力化不適時
靜止鎖定，可以防止肢體旋轉和短縮，骨折未癒合去除遠端鎖釘，尤其在骨質疏鬆者，必然增加近端鎖釘應力，結果至近端鎖釘斷裂，招致骨折不癒合。所以在骨折未癒合前不主張動力化，可以在骨折癒合後取髓內針前，取出遠端鎖釘，以達到改善骨痂質量。
11.2.3 （3）髓內針斷裂
髓內釘斷裂多發生近端鎖孔處而且骨折線處，原因是骨折未癒合前，沒有定期複查，患者早期完全負重引起，骨折不癒合治療應該重新內固定及植骨術。
14 股骨轉子下骨折的治療
股骨轉子下骨折的治療，可分爲保守治療和手術治療。
14.1 保守治療
常用的保守治療方法是患肢股骨髁上牽引。股骨近端均爲強大的肌羣包繞，骨折後骨折端受肌肉牽引而發生明顯畸形。骨折近端在內收肌、外旋肌及髂腰肌作用下呈屈曲、內收、外旋。骨折遠端在外展肌作用下呈外展，在重力作用下輕度外旋。在所有肌肉收縮作用下骨折端出現明顯短縮畸形。牽引治療可以控制短縮，但對於其他畸形則難以矯正。另外，牽引時患肢需置於90°/90°體位（屈髖90°屈膝90°），這在成人很不易維持。牽引治療對於明顯移位的骨折無法減小骨折間隙，因而延長癒合時間。由於留有畸形，骨折癒合後病人常存在一定症狀。主要是臀肌步態和大腿前側疼痛。骨折近端外展畸形使得大轉子頂點上移，髖關節外展肌鬆弛，從而造成臀肌步態。骨折近端的屈曲則是大腿前側疼痛的主要原因。Waddell報道非手術治療股骨轉子下骨折滿意率只有36%。因此，目前認爲手術治療股骨轉子下骨折已成爲主要方法。
14.2 手術治療
14.2.1 （1）Enders針
20世紀70～80年代，許多醫師應用Enders針治療股骨轉子下骨折，由於Enders針固定強度較弱，其結果不甚滿意。Pankovich等人應用Enders針的結果顯示，癒合率100%，由於畸形需要再手術者30%。對於穩定型骨折（橫斷及蝶形型）Enders針則不足以控制旋轉、成角及短縮。術後需加牽引維持3～6周，很大地限制了肢體活動，從而減慢了肢體的功能恢復。目前，除特殊情況外Enders針很少應用。
14.2.2 （2）傳統髓內針
髓內針固定的牢固程度，主要取決於髓內針與骨髓腔之間接觸的長度。股骨轉子下骨折的近端髓腔寬大，至中部逐漸變窄，再向遠端又逐漸增寬。只有髓腔最窄處與髓內針相接觸。年輕的病人，由於骨松質密度較大，傳統髓內針在股骨髓腔內尚可有較強的把持作用。而在老年人，由於骨密度下降，髓內針在較寬的髓腔內把持作用減小，常造成骨折端內翻及復發短縮。因此，傳統髓內針固定僅適用於年輕病人中的穩定型骨折。
14.2.3 （3）鋼板螺釘
應用一般直鋼板固定股骨轉子下骨折非常困難。由於螺釘只能橫行穿過鋼板，骨折近端的固定力臂太短，無法施行牢固固定。解決這一問題的方法是另設計一種鋼板螺釘。其特點是，螺釘或鋼板的一端經股骨頸插入股骨頭中，這樣便可使骨折近端得以充分固定。此類內固定物在鋼板與股骨頭頸的固定螺釘之間有一固定的角度。目前常用的鋼板螺釘可分爲2類：①滑動加壓螺釘（Richards釘、DHS等）。②角度鋼板。
滑動加壓螺釘，對股骨粗隆下骨折可提供牢固固定。其優點是，加壓滑動螺釘爲中空結構，術中先用導針定位，位置滿意後將螺釘穿過導針擰入股骨頭頸。手術操作簡易。對粉碎骨折不易復位者，可先擰入滑動加壓螺釘，然後與鋼板套管連接，鋼板固定後骨折即已復位。骨折遠端至少需要4枚螺釘固定。對不穩定型骨折，股骨頭頸部加壓螺釘不能很好地控制旋轉，因此常需再加一枚拉力螺釘來加強固定。130°滑動加壓螺釘入點位置較低，對高位股骨轉子下骨折，其入點與骨折部位較近，穩定性降低，另外附加拉力螺釘也不易選定合適擰入位置。因此，對高位股骨轉子下骨折，多應用髁加壓螺釘（DCS）固定。由於DCS角度爲95°，入點較高，另外可通過鋼板擰入1～2枚拉力螺釘至骨距部位，其固定牢固程度大大提高。
角度鋼板也是股骨粗隆下骨折常用的內固定材料。根據骨折部位的高低，可
選擇90°或130°角度鋼板（圖2）。角度鋼板在股骨頭頸中的部分呈鏟狀，較螺釘能較好地控制旋轉。但鏟狀部分插入股骨頭頸的操作較複雜，需準確定位。另外插入前需充分開好骨窗，否則入點部分將會劈裂。由於角度鋼板爲偏心位固定，與Richards釘、DHS相比，固定後鋼板上所承受的彎曲應力更大。根據骨折復位後的穩定程度常需在鋼板對側植骨，以儘快恢復鋼板對側骨骼的連續性，減少鋼板疲勞斷裂的發生。
14.2.4 （4）帶鎖髓內針
近年來，帶鎖髓內針日益普遍地應用於股骨轉子下骨折。其優點在於，閉合復位下操作，手術創傷小，對骨折端環境干擾小，由於中心位固定，具有良好的抗彎曲應力強度（圖3）。
常用的標準帶鎖髓內針有Zickel釘、Russell-Taylor重建釘等。Zickel釘插入股骨頭頸部位爲三葉狀，通過釘杆近端孔插入並與釘杆鎖定。由於三葉釘與釘杆之間角度固定，故可有效地防止內翻畸形發生（圖4）。但Zickel釘只有近端鎖定，對於嚴重粉碎的股骨粗隆下骨折，則無法防止短縮。Russell-Taylor重建釘在近端及遠端均可鎖定。通過近端鎖定孔可向股骨頭頸擰入2枚拉力螺釘，通過遠端鎖定孔可擰入1～2枚全螺紋螺釘，有效地防止短縮並可很好地控制旋轉。改進型Russell-Taylor重建釘（R-T Delta釘）直徑較小，可用於髓腔較小或嚴重粉碎骨折的病人。Klemm等人曾提出，根據不同骨折類型應用帶鎖髓內針的基本原則：對穩定型骨折，可用非鎖式髓內針，即遠近端均不鎖定。對位於髓腔狹窄處近端的骨折，可僅在近端鎖定。對位於髓腔狹窄處遠端的骨折，需行遠端鎖定。用於在某些情況下存在無移位的骨折塊而不易發現，有報道僅在近端鎖定，術後常發生不同程度的短縮。因此，遠近端同時鎖定更爲可靠。
14.2.5 術後處理
不論應用以上何種內固定材料進行固定，原則上術後第2天可允許病人進行患肢練習並離牀扶拐活動。術後數天內病人應儘量不採取坐位，因此時髖部及腹股溝部分軟組織腫脹，坐位影響靜脈迴流，有可能造成靜脈血栓。病人離牀後患肢可否部分負重，要根據骨折類型及內固定情況而定。穩定型骨折並有牢固固定者，可准許部分負重10～15kg。不穩定型骨折，應在X顯示骨折端有骨痂連接後，開始部分負重。對應用帶鎖髓內針固定的不穩定型骨折，有人主張，在連續骨痂出現後，應將髓內螺釘取出，以恢復骨骼的負重。否則，鎖定螺釘在長期負荷下會發生疲勞斷裂。
15 預後
股骨轉子下骨折經手術治療後，預後尚好。