股骨下段切除術

1 拼音

gǔ gǔ xià duàn qiē chú shù

2 註解

股骨下段切除術

長骨端的腫瘤較多見，其中膝關節附近是好發部位，或在股骨下端，或在脛骨上端。當整個骨端被廣泛破壞時，或有惡性傾向的腫瘤時，應切除整個骨端。下面以股骨下段切除爲例：

3 手術圖解

⑴膝關節前內側切口，顯露關節及股骨下段前面

⑵分離股骨下段

⑶切除股骨下段

⑷股骨下段切除後植骨修復示意圖

⑸半關節滅活再植或異體半關節移植

圖1　右側股骨下段切除術

4 術前準備

1.手術時間較長，出血較多，術前應配血備用。

2.攝x線片，需要時ct掃描，初步明確腫瘤及需切除的範圍。

3.準備足量和足夠長度的貯存骨，備作植骨用。

4.腫瘤病例應準備冰凍切片。

5 麻醉

連續硬膜外麻醉或腰麻。

6 手術步驟

1.體位　仰臥位，膝下墊枕。

2.切口、顯露　股上部置止血帶，取膝關節前內側顯露途徑（見膝關節顯露途徑），自股骨中部至股骨上端作一長的前內側切口。從股直肌、股內側肌間隙進入，骨膜下顯露股骨下段。切開髕骨內側的腱膜與關節囊，將髕骨外拉翻開，股骨下段及膝關節腔的前部即可全部顯露[圖1 ⑴]。如腫瘤已穿破骨膜，應作局部擴大切除。

3.分離和切除股骨下段　屈曲膝關節，切斷膝內、外側副韌帶和交叉韌帶，爲切除股骨下段做好準備[圖1 ⑵]。但在腫瘤病側施行半關節切除時，最好先在骨幹部切斷骨骼，然後往下分離切除。股骨幹切斷的平面高度，應初步定在x線片所見的腫瘤上極以上1cm處，但最後切除範圍必須以病理檢查爲準。取近端髓腔組織作冰凍切片，鑑定切斷平面有無腫瘤殘餘。如有腫瘤細胞發現，應繼續向上切除，直至發現腫瘤細胞平面以上最少1cm的正常組織（惡性瘤最少5cm）。切斷時可用線鋸套過股骨，將周圍軟組織妥善保護後鋸斷。用持骨鉗夾住斷端，在骨膜下向下剝離股骨下段，切斷膕肌、蹠肌和腓腸肌起點及在膝關節後面的關節囊附着部，此時，股骨下段即可被全部遊離切除[圖1 ⑶]。在骨膜下剝離及分離關節囊時應緊貼骨面；在股骨下段的內側及後側有膕動、靜脈及神經，應注意避免損傷。如骨腫瘤某些部位皮質變薄，在剝離時注意不要穿破，以免將腫瘤組織植入軟組織。如皮質很薄，並有小的缺損，說明腫瘤組織已侵入軟組織，應即在骨膜外分離，並將浸潤的軟組織同腫瘤一起切除。然後，將半月板切除，將脛骨軟骨面鑿除，骨膜下剝離脛骨上端3～4cm，準備植骨；如欲作股骨下段滅活再植或異體半關節移植，則上述組織勿需切除，保留脛骨軟骨面，貼近股骨髁間窩面切斷交叉韌帶備修復用。

4.修復與重建　根據病情及結合病人要求選用下列方法：

植骨：植骨方式可以用異體皮質骨板作雙重骨上骨移植；或縱行劈開脛骨上段，取其內側一半倒轉作缺損區的移植。植骨的兩端各與股、脛骨重疊3～4cm，以螺釘內固定（股，脛骨之間的缺損區可以縮短2cm，不致影響下肢功能）。移植骨板的總長度應爲最後缺損區的長度加上6～8cm，其寬度應在3cm以上。剩下的骨缺損區用髂骨及脛骨上端取下的松質骨填充[圖1 ⑷]。植骨後的位置應相當於膝關節功能位，注意避免旋轉或內、外翻畸形。

自體瘤段骨滅活再植：將取下的瘤段骨的腫瘤組織全部刮尺，置入75%酒精滅活半小時，或煮沸滅活半小時，取出復於原位，加壓鋼板內固定，瘤腔用自體髂骨、腓骨段填充，骨殼上鑽多數孔或開窗，以利周圍血管長入，促進癒合。修復交叉韌帶。

異體半關節移植：將骨庫儲存的股骨下段與病人股骨上段修成相對的l形，臂長約3cm，然後對位，用拉力螺絲釘3枚固定[圖1 ⑸]。其他同滅活再植的處理。

人工半關節移植：如符合條件，可以應用。

5.縫合，鬆開止血帶，徹底止血，沖洗傷口，置負壓引流管後逐層縫合。

7 術後處理

1.用足量抗生素預防感染。

2.髖半人字石膏外固定病肢於功能位最少6個月，攝片觀察待骨性癒合後（一般需在1年左右）才能負重。

8 骨切除術後的重建

有些部位的骨切除術後，對功能無影響或有輕微障礙（如腓骨中、上段、髕骨、肋骨、不傷及髖臼及骶髂關節的髂骨翼、尺骨下端、橈骨頭部等），不需進一步修復或重建。但四肢的主要長骨（如肱、橈尺、股、脛骨）功能重要，骨切除術後必須重建。在關節外的骨切除，可在切除同時給以植骨及內固定，恢復骨的連續性。對半關節或全關節切除者，可作功能位關節融合性；當骨腫瘤未侵入軟組織，僅爲低度惡性時，可施行瘤骨切除、滅活再植術；年齡超過50歲者，可考慮人工半關節或全關節置換術，以保留關節功能。

骨切除後的植骨需要較長的皮質骨及較多的松骨質，自體骨難以供給，可採用同種異體骨。