2 英文參考
toxoplasma infection[WS/T 486—2015 弓形蟲病的診斷]
3 概述
弓形蟲感染（toxoplasma infection）是指弓形蟲經人體消化道黏膜、損傷的皮膚、胎盤等途徑隨血液或淋巴液擴散到全身有核細胞內，形成包囊後可長期寄生於中樞神經系統或橫紋肌內，免疫功能正常情況下可不出現明顯臨牀症狀和體徵，僅弓形蟲病原學陽性。有先天性和獲得性兩種感染途徑。[1]
4 弓形蟲
弓形蟲（toxoplasma）是一種寄生於人和動物體內的原蟲，可寄生於人體幾乎所有有核細胞內，因滋養體似弓形或半月形而被命名爲弓形蟲，可引起人體弓形蟲感染或弓形蟲病。[1]
弓形蟲最早發現於剛地梳趾鼠（Ctenodactylus gondii）體內單核細胞中，是一種能寄生於人體幾乎所有有核細胞內的原蟲，貓科動物爲其唯一終末宿主，其他哺乳動物、鳥類和人類都可爲其中間宿主。其發育全過程有滋養體（包括速殖子和緩殖子）、包囊、裂殖體、配子體和卵囊等5種生活史階段，臨牀上有診斷價值的爲速殖子（假包囊）和包囊。[1]
4.1 弓形蟲的形態
4.1.1 速殖子（假包囊）
速殖子（tachyzoite）呈香蕉形或半月形，前端較尖，後端較鈍。長3μm～7μm，最寬處2μm～4μm。經Giemsa法染色後胞漿呈藍色，胞核呈紫紅色，位於蟲體中央稍偏後。[1]
細胞內寄生的速殖子不斷增殖，一般含數個至十多個，其被宿主細胞膜包繞的蟲體集合體沒有真正的囊壁，稱爲假包囊（pseudocyst）。[1]
4.1.2 包囊
包囊（cyst）呈圓形，具有由蟲體分泌的一層富有彈性的堅韌囊壁，內含數十個至數千個緩殖子（bradyzoite）。緩殖子直徑範圍爲5μm～100μm，多見於腦、骨骼肌、視網膜及其他組織內，可長期在組織內生存。[1]
4.2 弓形蟲的生活史
在終宿主體內的發育過程：貓科動物吞食卵囊、包囊或假包囊後，在小腸內逸出子孢子、緩殖子或速殖子，侵入小腸上皮細胞發育增殖，形成裂殖體。裂殖體成熟後釋出裂殖子，再侵入其他腸上皮細胞形成下一代裂殖體。經過數代後，部分裂殖子發育爲雌、雄配子體，再繼續發育爲雌、雄配子。雌、雄配子受精成爲合子，繼續發育形成卵囊，從上皮細胞內逸出進入腸腔，隨糞便排出體外。在25℃溫度和適宜溼度環境條件下，經2 d～4 d發育爲具有感染性的成熟卵囊。同時，弓形蟲也可在貓科動物的腸外組織中進行無性增殖。[1]
在中間宿主體內的發育過程：當貓糞內的卵囊或動物肉類中的包囊或假包囊被人、羊、豬、牛等中間宿主吞食後，在腸內逸出子孢子、緩殖子或速殖子，侵入腸壁經血或淋巴液進入單核巨噬細胞內寄生，並擴散到全身各組織器官，如腦、眼、肝、心、肺、肌肉等，進入細胞內以二分裂或內芽生增殖形成假包囊，當細胞破裂後，速殖子侵入其他組織細胞。當機體免疫功能正常時，部分速殖子侵入宿主細胞，特別是腦、眼、骨骼肌等組織，蟲體增殖速度減慢並分泌囊性物質形成包囊。包囊在宿主體內可存活數月、數年或更長時間。當機體免疫功能低下或缺陷時，可誘發包囊發育而破裂，釋出緩殖子，進入血流並侵入其他組織細胞形成假包囊，繼續發育增殖。[1]
5 弓形蟲感染的流行病學
弓形蟲是重要的機會性致病寄生蟲，呈世界性分佈，人羣感染相當普遍，多屬隱性感染。全國人畜弓形蟲病調查研究協作組（1983年～1986年）採用IHA方法調查19個省（直轄市、自治區）141個縣的81968名居民，結果血清弓形蟲抗體陽性率爲0.33%～11.79%，平均陽性率爲5.16%。全國人體重要寄生蟲病現狀調查（2001年～2004年）報告，採用ELSA方法在15個省（直轄市、自治區）檢測47444人，結果血清抗體陽性率爲0.79%～16.810/，平均陽性率爲7.88%，抗體陽性率隨年齡增加呈上升趨勢。[1]
5.1 傳染源
隨糞便排出弓形蟲卵囊的貓科動物是最重要傳染源，其次爲感染弓形蟲的其他哺乳動物、鳥類等溫血動物。弓形蟲可通過胎盤感染胎兒，故受感染的母親也是傳染源。[1]
5.2 傳播途徑
先天性弓形蟲感染是指經母體胎盤感染胎兒；獲得性弓形蟲感染是指經人體消化道黏膜、損傷皮膚、輸血、器官移植等途徑傳播。[1]
5.3 易感人羣
人類對弓形蟲普遍易感，尤其是胎兒、嬰幼兒、飼養或接觸貓犬等寵物者、動物飼養員、屠宰工以及各種免疫功能低下或缺陷者。[1]
5.4 流行因素
弓形蟲卵囊在外界具有較強的抵抗力，寒帶、溫帶、熱帶地區均有分佈，沒有嚴格的地理分佈界線。人羣感染弓形蟲與飼養寵物、飲食習慣等有關。在食品加T過程中，如生熟不分造成交叉污染可增加弓形蟲感染機會。[1]
6 弓形蟲感染的臨牀表現
弓形蟲感染有先天性和獲得性兩種途徑。婦女在妊娠期感染弓形蟲後多數可造成胎兒先天性感染，一般嬰幼兒期常不出現明顯臨牀症狀和體徵。當各種原因造成免疫功能低下時，兒童期可呈現中樞神經系統損害表現，成人期可出現視網膜脈絡膜炎等。婦女妊娠初期感染弓形蟲後少數可出現流產、早產、死產或畸形，妊娠中晚期感染弓形蟲可造成胎兒出生後有腦、眼、肝、心、肺等部位的病變或畸形。[1]
免疫功能正常者獲得性感染弓形蟲後，多數不出現明顯臨牀症狀和體徵，爲隱性感染。當免疫功能低下或缺陷時，弓形蟲可侵犯人體各個器官而引起相應嚴重臨牀表現，如弓形蟲腦病、弓形蟲眼病、弓形蟲肝病、弓形蟲心肌心包炎、弓形蟲肺炎等。[1]
免疫功能正常者感染弓形蟲後，包囊可長期寄生於中樞神經系統或橫紋肌內，臨牀上多無明顯症狀和體徵，僅弓形蟲病原學檢測陽性。[1]
7 弓形蟲的實驗室檢查
7.1 弓形蟲IgG抗體檢測
7.1.1 方法
採用間接酶聯免疫吸附試驗（ELISA）法，檢測人血清、血漿或其他體液樣品中弓形蟲IgG抗體。
7.1.2 試劑組成
由弓形蟲抗原包被的96微孔板、人葡萄球菌蛋白A（SPA）或抗人IgG酶標記物液、樣本稀釋液（含0.9%氯化鈉的生理鹽水）、洗滌液（含有Tween-20緩衝液）、終止液（主要成分爲1 mol/L硫酸溶液）、陽性對照、陰性對照、底物A液（主要成分爲過氧化脲）、底物B液（主要成分爲四甲基聯苯胺）組成。
7.1.3 操作步驟
在潔淨試管中加入1 mL稀釋液，然後加10μL待檢樣品液，混勻。每孔中加入稀釋的待檢樣品100μL，設陽性對照1孔，陰性對照2孔（每孔分別加陽性對照、陰性對照2滴），並設空白對照1孔，置37℃孵育30 min。隨後棄去孔中液體，用洗滌液洗滌5次，每次間隔1 min，甩幹。除空白對照孔外，每孔加入1: 50稀釋的酶標記物液50μL（即1 mL稀釋液中加入酶結合物20μL），37℃孵育30 min。隨後棄去孔中液體，用洗滌液洗滌5次，每次間隔1 min，甩幹。每孔先後加底物A液、底物B液各1滴，輕叩反應板使之混勻，室溫避光放置5 min～10 min。每孔加終止液1滴。
7.1.4 結果判定
採用比色計數法，以空白孔調零，用酶標儀測定各孔450 nm波長OD值。如S/N（樣品孔OD值／陰性對照孔OD均值）≥2.1，結果判爲陽性。
7.2 弓形蟲IgM抗體檢測
7.2.1 方法
採用抗體捕捉ELISA法，檢測人血清、血漿或其他體液樣品中弓形蟲IgM抗體。
7.2.2 試劑組成
由抗人IgM-μ鏈抗體包被的96微孔板、弓形蟲抗原液、抗弓形蟲抗體酶標記物液、樣本稀釋液、洗滌液、終止液、陽性對照、陰性對照、底物A液、底物B液組成。
7.2.3 操作步驟
每孔中加稀釋液90μL，然後加待檢樣品液10μL，充分混勻，設陽性對照1孔，陰性對照2孔（每孔分別加陽性對照、陰性對照2滴），並設空白對照1孔，置37℃孵育30 min。隨後棄去孔中之液體，用洗滌液洗滌5次，每次間隔1 min，甩幹。除空白對照孔外，每孔先加入抗原液1滴，隨後加1: 50稀釋的酶標記物液50μL（即1 mL稀釋液中加入酶結合物20μL），輕叩反應板使之混勻，37℃孵育30 min。隨後棄去孔中之液體，用洗滌液洗滌5次，每次間隔1min，甩幹。每孔先後加底物A液、底物B液各1滴，輕叩反應板，室溫避光放置10 min～20 min。每孔加終止液1滴。
7.2.4 結果判定
採用比色計數法，以空白孔調零，用酶標儀測定各孔450 nm波長（）D值。如S/N（樣品孔OD值／陰性對照孔OD均值）≥2.1，結果判爲陽性。
7.3 弓形蟲IgG抗體和IgM抗體的臨牀意義與處理方法
弓形蟲抗體檢測是目前最主要的輔助檢查方法，通常需聯合進行IgG和IgM抗體平行檢測，弓形蟲血清學抗體檢測結果的臨牀意義見表D.1。懷疑孕婦近期感染，採取干預措施之前應將標本送至有診斷弓形蟲病經驗的實驗室比對。
7.4 弓形蟲CAg檢測
7.4.1 方法
7.4.2 試劑組成
由純化抗弓形蟲特異性抗體（多抗）包被的96微孔板、抗弓形蟲特異性抗體酶標記物液、樣本稀釋
液、洗滌液、終止液、陽性對照、陰性對照、底物A液、底物B液組成。
7.4.3 操作步驟
每孔中加稀釋液40μL，，然後加待測樣品液10μL，充分混勻，並設陽性對照1孔，陰性對照1孔、空白對照1孔（每孔分別加陽性對照、陰性對照、稀釋液各1滴）。除空白對照外，各孔隨後加稀釋的酶標記物液50μL，輕叩反應板使之混勻，置37℃孵育1 h。隨後棄去孔中之液體，用稀釋液洗滌5次，每次間隔1 min，甩幹。每孔先後加底物A液、底物B液各1滴，室溫避光放置10 min～20 min。每孔加終止液1滴。
7.4.4 結果判定
採用比色計數法，以空白孔調零，用酶標儀測定各孔450 nm波長OD值。如S/N（樣品孔OD值／陰性對照孔OD均值）≥2.1，結果判爲陽性。
7.5 弓形蟲核酸檢測
7.5.1 方法
採用聚合酶鏈式反應（PCR）技術，從Bl基因和AF146527序列等選取靶基因，對弓形蟲特異性DNA核酸片段進行熒光PCR檢測。
7.5.2 試劑組成
由核酸抽提液、弓形蟲核酸熒光PCR檢測混合液、酶（Taq+UNG）、水（H2O）、內部對照品、陽性對照品組成。
7.5.3 操作步驟
首先進行標本、對照品的核酸裂解處理。如爲血液或體液，取50μL樣本，加50μL核酸提取液，振盪10 s，99℃幹浴或水浴10 min，2500 g離心10 min，保留上清備用。如爲糞便，挑取米粒大小糞便放置於含0.5 mL生理鹽水的離心管中，振盪混勻，2500 g離心2 min，去盡上清，沉澱中直接加入100μL DNA提取液充分混勻，沸水浴10 min，2500 g離心5 min，取上清4V_L進行PCR反應，取水（H2O）作爲陰性對照。然後進行試劑配製，取35μL弓形蟲核酸熒光PCR檢測混合液與1μL內部對照品，以及0.4μL酶（Taq+UNG），振盪混勻數秒，1358 g離心數秒。取上述混合液36μL置於PCR反應管，然後將已處理標本、陽性對照品、水（H2O）各4μL分別加入PCR反應管，蓋好管蓋，置於定量熒光PCR儀上，分別設置循環參數爲37℃2 min、94℃2 min、93℃15 s、60℃60 s，四個參數循環40次。單點熒光檢測在60℃，反應體系爲40μL。熒光檢測選用羧基熒光素（FAM）和六氯熒光素（HEX）通道，基線調整取6～15個循環的熒光信號，閾值設定原則以閾值線剛好超過水（H2O）檢測熒光曲線的最高點。
7.5.4 結果判定
在FAM通道，當Ct（Crossing point）值≤38時，結果判爲陽性。
7.6 病原學檢查
7.6.1 直接鏡檢
取外周血或腦脊液、視網膜下滲出液、房水、胸水、腹水、羊水等待檢血液或體液，500 g離心10 min，取沉澱液進行塗片，經乾燥、固定和Giemsa法染色，光鏡下如查到弓形蟲速殖子（假包囊）則判爲病原學陽性。
取活檢組織，病理切片後經Giemsa法染色，光鏡下如檢測到弓形蟲包囊或速殖子（假包囊）則判爲病原學陽性。
7.6.2 動物接種
取外周血或腦脊液、視網膜下滲液、房水、胸水、腹水、羊水等待檢血液或體液，無菌接種於6周～8周齡清潔級健康小鼠腹腔內，每隻接種1mL。逐日觀察，如接種2周～3周後如小鼠jLH現皮毛松豎、不活潑、弓背、閉目、腹部膨大、顫動或呼吸急促等症狀，應立即剖殺。取小鼠腹腔液以及肝、脾、腦等組織，經研磨過濾500 g離心10 min後製成塗片，Giemsa法染色後鏡檢，如查到弓形蟲速殖子（假包囊）或包囊則判爲病原學陽性。
如首次接種結果爲陰性或小鼠未發生死亡，無菌取其腦、肝、心、肺、淋巴結等組織各2 g，放入組織研鉢中研磨成勻漿，加0.9%生理鹽水配製成10%～20%的組織懸浮液，再次接種6周～8周齡清潔級健康小鼠腹腔內。小鼠盲傳至少3代，每2周1次，如查到弓形蟲則判爲病原學陽性。
8 弓形蟲感染的診斷
弓形蟲感染根據流行病學史、臨牀表現及實驗室檢查結果等予以診斷[1]。
1.無明顯臨牀症狀和體徵，有貓、犬等寵物飼養或接觸史，或有生食或半生食豬、羊、牛、犬等動物肉類及其製品史，或有皮膚黏膜損傷、器官移植輸血史，或有免疫功能低下或缺陷史，或婦女妊娠期有上述暴露史等.
9 弓形蟲感染的鑑別診斷
9.1 先天性弓形蟲感染
應與鉅細胞病毒感染、皰疹病毒感染、風疹病毒感染等疾病進行鑑別。
9.1.1 鉅細胞病毒感染
嬰兒感染鉅細胞病毒後，可以出現肝脾腫大、血小板減少、小頭畸形等臨牀表現，尿中可查到鉅細胞病毒包涵體，鼻咽部、血或尿中可分離出鉅細胞病毒，血清鉅細胞病毒特異性抗體檢測陽性等。
9.1.2 皰疹病毒感染
嬰兒感染皰疹病毒後，可以出現高熱、熱退疹出或疹出熱退、頸周淋巴結腫大等臨牀表現，腦脊液呈病毒感染改變，外周血白細胞總數減少，淋巴細胞增多，血清皰疹病毒特異性抗體檢測陽性等。
9.1.3 風疹病毒感染
嬰兒感染風疹病毒後，可以出現發熱、黏膜玫瑰色或出血點、肌張力低下等臨牀表現。出生前診斷主要依據從羊水中分離到風疹病毒，出生後診斷則主要依據從喉、尿液、腦脊液和其他組織中分離到風疹病毒，血清風疹病毒特異性抗體檢測陽性等。
9.2 獲得性弓形蟲感染
應與傳染性單核細胞增多症、淋巴結結核、視網膜脈絡膜炎等疾病進行鑑別。
9.2.1 傳染性單核細胞增多症
約有10%獲得性弓形蟲病誤診爲傳染性單核細胞增多症。傳染性單核細胞增多症的異型淋巴細胞常佔白細胞總數10%以上，無嗜酸粒細胞增多，血清嗜異性凝集抗體滴度≥1：64；而弓形蟲病的異型淋巴細胞常佔白細胞總數10%以下，可有輕度嗜酸粒細胞增多，血清嗜異性凝集抗體陰性等。
9.2.2 淋巴結結核
以頸部淋巴結結核最常見，主要侵犯頜下、頸前區沿胸鎖乳突肌前緣等部位的淋巴結，常爲一側性，可以軟化後變爲冷性膿腫，向外穿破而遺留瘻管，結核菌素試驗常呈陽性反應；而弓形蟲性淋巴結炎也以頸部多見，但炎症發展緩慢，腫大程度常不出現壓迫症狀，血清弓形蟲特異性抗體或抗原試驗陽性等。
9.2.3 視網膜脈絡膜炎
鉅細胞病毒感染、結核病、梅毒、鉤端螺旋體病、布魯氏菌病、組織胞漿菌病、類肉瘤病等均可引起視網膜脈絡膜炎，但弓形蟲引起的視網膜脈絡膜炎特徵性損傷爲眼底局竈壞死性脈絡膜炎，表現爲視力模糊、盲點、怕光、疼痛、淚溢、中心性視力缺失等。
10 參考資料
- ^ [1] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會．WS/T 486—2015 弓形蟲病的診斷[Z]．2015-12-15．