6 概述
腹主動脈及髂動脈內膜剝脫術用於腹主動脈及主要分支慢性閉塞的治療。 腹主動脈和髂動脈狹窄在我國雖遠不如西方國家那樣普遍，仍然是血管外科常見疾病之一。本病絕大部分由動脈粥樣硬化引起，其累及的範圍有一定規律性，最多見於腹主動脈腎下段、可累及雙側髂總動脈及髂內動脈；髂外動脈較少受累或只是在起始段1～2cm內受累。但本病往往呈進展性，可引起腹主動脈分叉附近閉塞，也可向遠端蔓延到髂外動脈、股總動脈和股淺動脈甚至膕動脈，只留下股深動脈作爲下肢的主要供應血管。幸運的是腹主動脈腎下段的上端即靠近腎動脈處很少受累，使得重建手術能在容易顯露的範圍內完成。腹主動脈造影是最可靠的定性、定位診斷方法。手術方法主要有兩種：動脈內膜剝脫手術和人造血管架橋手術。兩種手術各有優缺點。內膜剝脫術可通過腹膜外途徑完成，相對安全，併發症少，無異物，不易感染，但只適用於病變相對侷限者，且手術時間較長，大段遊離血管則失血較多，創傷較大。血管架橋術需經腹或腹膜外施行，血管遊離範圍小，操作相對簡單，手術時間短，不受病變範圍的限制，但遺留有異物，偶可發生感染。由於本病有進展趨向，有時內膜剝脫後仍不能阻止病變向遠端蔓延，影響遠期療效，故近年來多采用架橋術，少用內膜剝脫術。若腹主動脈嚴重狹窄接近完全閉塞，而又年邁多病或在緊急情況下，有時需行解剖外血管架橋（extra-anatomic bypass），如腋動脈-股動脈架橋及股動脈-股動脈架橋手術。
11 手術步驟
11.1 1.切口
病變比較侷限者，做左側腹膜外大斜行切口，從左第12肋尖起到臍下5～7cm中線處止（圖1.17.10.2.1-2）。切開腹直肌前鞘後將腹直肌向中線牽引，必要時可部分切斷，逐層切開腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫肌，顯露腹膜（圖1.17.10.2.1-3）。將腹膜連同降結腸、乙狀結腸向內側推開，進入腹膜後間隙。沿腰大肌前緣繼續向中線做鈍性剝離，將腹腔內臟器連同左輸尿管一起用紗墊覆蓋後牽向右側，顯露腹主動脈及雙側髂總動脈（圖1.17.10.2.1-4）。必要時可切斷腸繫膜下動脈以增加顯露。
11.2 2.遊離
仔細遊離腹主動脈及兩側髂總動脈、髂外動脈及髂內動脈，以超過病變範圍2～3cm爲準，同時遊離出薦中動脈和相應平面的腰動脈並加以控制（圖1.17.10.2.1-5）。
11.3 3.動脈切開
分別用血管阻斷鉗控制腹主動脈及雙側髂內、外動脈後沿病變血管前壁切開進入血管腔內。切口應超過病變範圍以便清楚顯露擬留下的內膜。對維持男子性功能有重要作用的交感神經叢位於腹主動脈分叉部左側，應悉心加以保護。爲此，血管切口宜做成左右兩個，避免做“人”字形切口（圖1.17.10.2.1-6）。
11.4 4.內膜剝脫切除
準確找到動脈內膜下間隙，用內膜剝離器或鈍頭彎組織剪做病變內膜的全周徑剝離（圖1.17.10.2.1-7）。繼續向上下方剝離直到病變內膜終止處，此處內膜變薄，與中膜粘連緊密。先在上端將內膜切斷，然後檢查遠端剝離是否足夠，確認無疑後將其切斷（圖1.17.10.2.1-8）。
11.5 5.遠端內膜緣固定
用肝素鹽水（肝素5000U/100ml）沖洗血管腔，檢查遠端有無遊離飄起的內膜，如有，將其仔細修剪乾淨。用6-0單股不吸收線將內膜邊緣與血管壁做間斷縫合固定，線結朝外（圖1.17.10.2.1-9）。
11.6 6.動脈縫合
用4-0或5-0單股不吸收線連續縫合血管。切口下端縫線拉緊結紮之前，分別瞬時開放遠、近端血管阻斷鉗，以衝出可能殘留的碎片或血凝塊（圖1.17.10.2.1-10）。結紮完畢後，先開放遠端阻斷鉗，檢查有無漏血，必要時間斷補針。再開放近端阻斷鉗。用鹽水紗墊壓迫片刻以止住小的漏血。
11.7 7.動脈補片
若內膜剝除後管腔依然較細，可添加滌綸或聚四氟乙烯（PTFE）補片（一個或兩個）以擴大口徑（圖1.17.10.2.1-11）。
11.8 8.創面徹底止血，沖洗吸淨後，逐層縫合切口。不放引流。
12 術中注意要點
1.剝離內膜的層次要找準，層面太深會傷及中膜，使留下的血管壁過薄，有破裂出血的危險。
2.病變內膜上界一般離腎動脈平面不遠，要注意剝離乾淨不要遺留。偶可遇到腹主動脈已接近完全閉塞，其近端形成血栓且向上蔓延累及腎動脈開口。此時應在更高位置阻斷腹主動脈並控制雙側腎動脈，將主動脈切口上延至腎動脈開口平面，直接將血栓連同腎動脈開口以下5cm一段內膜一同去除。縫合此段主動脈切口，將主動脈阻斷鉗下移至腎動脈開口以下，開放腎動脈。其餘步驟同前。
3.正確掌握遠端內膜切除平面十分關鍵，要將內膜切淨，又不切除多餘的正常內膜。其平面一般都在髂總動脈分叉部以遠。內膜切緣必須整齊，不要留下已剝離的內膜，並將留下的內膜邊緣間斷縫合固定於血管壁上，保證恢復血流後不會有飄起的內膜阻塞血管腔造成手術失敗。
4.儘管兩側髂總動脈受累情況不一，必須剝離切除雙側病變內膜，才能達到好的遠期療效。
5.術中B超多普勒監測遠端（髂外動脈、股動脈）血流改善情況，對判斷內膜剝脫是否足夠頗有裨益。
6.麻醉師應與術者密切配合，採取有力措施維持好病人的生命指徵。阻斷主動脈時須避免血壓陡然上升，否則應暫停阻斷；開放阻斷鉗時須防止血壓驟降，否則應立即重新阻斷，加強擴容後再試撤鉗。