7 概述
無論是二尖瓣置換或主動脈瓣置換，還是聯合瓣膜置換，術後晚期發生三尖瓣關閉不全的常見原因爲：首次手術時即有三尖瓣關閉不全未經處理或處理不當。這類病人，在右心衰竭之前手術療效是滿意的。但晚期出現右心功能不全，甚至右室心肌衰竭時再進行三尖瓣手術，即使恢復三尖瓣的完整性也是姑息的。
1984年King等報道了二尖瓣置換術後4個月～14年的隨訪，32例需要進行三尖瓣修補或置換，其中26例（81%）心功能爲Ⅳ級，施行三尖瓣成形16例，換瓣16例。三尖瓣手術同時因二尖瓣瓣周漏做了修補或置換主動脈瓣的共18例，住院病死率爲25%（8例），晚期死亡14例，其中13例爲充血性心力衰竭，1例爲腦卒中。故作者主張在首次二尖瓣置換時，即使只有輕度三尖瓣關閉不全也應積極地行三尖瓣成形術。上海長海醫院早年也認爲首次二尖瓣或雙瓣置換時，當術後左心功能改善後，功能性三尖瓣可自行減輕或消失。但近年來，病例隨訪中發現即使首次手術三尖瓣無反流或輕度反流，也有約30%～35%的病例術後發生三尖瓣輕到重度三尖瓣反流。King等也報道二尖瓣病變合併輕度三尖瓣關閉不全，在二尖瓣置換術後晚期仍有約66%的病人須行在三尖瓣手術。因此，把三尖瓣成形的指徵放寬，只要三尖瓣瓣環擴大，即使輕度關閉不全也同時行三尖瓣成形術，效果滿意。
8 適應症
二尖瓣或雙瓣置換術晚期發生的三尖瓣關閉不全，經積極的內科強心利尿的處理，臨牀症狀可以暫時緩解，但隨後可反覆發作，因此，只要左心功能正常，三尖瓣有中度到重度關閉不全，病人臨牀症狀明顯即可行三尖瓣成形術。
9 手術步驟
可採取胸骨正中進路或右胸第4肋間徑路，前者因首次手術胸骨後心包內粘連較重，分離過程易造成右房、左室出血或滲血較多，但只要建立起體外循環，該進路手術暴露較好，便於操作。而後者雖然免去過多分離粘連時出血的危險，但一旦心室面出血則難以處理，且阻斷主動脈時操作較困難。供血管可採用主動脈插管或股動脈插管，採用後者時即使分離時大出血也可及時泵血，或股-股轉流後待心臟張力降低後再行處理。這樣出血處便於縫合。心包內分離時，先分離主動脈、右房、右室面。只要能置放除顫器即可不必強行過度分離，避免不必要的出血或心肌撕裂，造成難以縫合的結果。腔靜脈插管，可分別置入帶氣囊插管，免去上、下腔套束帶時，損傷腔靜脈，引起出血的危險。也可分別插入普通上、下腔管，但最好是心包內分離後套束帶從正常解剖間隙過帶不易損傷腔靜脈。心肌保護採用主動脈根部順行灌注心臟停搏液，經右上肺靜脈根部置放左心減壓管，全身體外循環開始後，平行右房室間溝切開右房，待心肌停搏後，做三尖瓣成形，常採用Kay′s二瓣葉化成形或節段性三尖瓣環縮，或加用Carpentier環、Duran環。也可在心臟跳動下行三尖瓣成形術，一方面可減少主動脈阻斷後心肌缺血時間，再者可觀察三尖瓣關閉的情況，其缺點是常常不能形成無血手術野。手術技巧要求高。有時可影響準確地完成手術，如瓣膜無法成形，即行三尖瓣置換。