7 概述
齶缺損前臂皮瓣修補術用於齶癌的手術治療。
齶癌多爲鱗狀細胞癌，腺癌來自小唾液腺，較少，發生在硬齶者比軟齶多，但後者惡性程度高。齶癌多侵犯骨齶，造成上齶與鼻腔相通，根據腫瘤外科原則，凡已侵犯骨膜者，必須同時將骨齶一併切除。齶缺損勢必影響語言和吞嚥，影響病人生活、社交，可造成生理和心理極大障礙。過去多主張在腫瘤治癒後方可修復，因爲過早修復會影響腫瘤復發的觀察。近來不少學者主張早期修復，因爲及時恢復功能，有利於病人生存質量的提高，況且纖維內鏡的檢查，完全可以達到術後腫瘤復發竈監視的目的。硬齶缺損可用局部組織瓣、區域帶蒂皮瓣或遊離皮瓣修復；軟齶富於肌肉，目前只能達到組織缺損體積的修補，功能修復尚無理想的手段。
1.硬齶 構成硬齶的骨骼有上頜骨的前頜突和上頜骨齶突及齶骨水平板，總稱骨齶，其中線前端有切牙孔（鼻齶孔），有鼻齶神經血管穿出供應齶前（兩側尖牙之間）的血運和感覺，骨齶每側後外方各有一齶大孔，有齶前神經及齶大血管穿出。供應齶後部（兩側第1前磨牙之後）的血運及感覺。硬齶的骨膜與表面的黏膜連接甚緊，不能分開，稱爲黏骨膜，質堅韌，內有齶腺，較厚，易於從骨面上剝起，且血運豐富。硬齶鼻側的黏膜較薄，容易撕裂（圖10.4.3.4.3-0-1）。
2.軟齶 系硬齶向後方的延續部分，有阻隔食物進入鼻腔，發音時空氣進入鼻腔，即與吞嚥和言語有密切關係。軟齶爲一垂幕形肌肉結構，表面有黏膜覆蓋。其前緣爲齶腱膜，附着在硬齶的後緣，後緣爲遊離緣，遊離緣的正中爲懸雍垂，內含同名肌，兩側爲咽齶弓及舌齶弓，有同名肌，此外還有齶帆提肌，齶帆張肌，共同管理軟齶的運動（詳見“齶裂修復術”）（圖10.4.3.4.3-0-2）。
12 手術步驟
12.1 1.切口
首先沿齶缺損邊緣切開黏骨膜，並向四周剝離，以備接受皮瓣。隨後作頜下切口，即在下頜下緣作與之平行的切口，長約2cm，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌（圖10.4.3.4.3-1）。
12.2 2.解剖受區動靜脈
在下頜下、嚼肌前緣解剖分離頜外動脈，並在其前方解剖分離出面前靜脈或面總靜脈，將其部分外膜剝離後備用。
12.3 3.製作下頜至齶皮下隧道
沿受血管淺面用大彎血管鉗通過翼頜間隙至齶缺損區，然後引入一長紗布條壓迫止血，準備引出前臂皮瓣的血管蒂。隧道應儘量寬鬆，以便血管蒂經口腔內隧道放置之紗布條引出至頜下切口中（圖10.4.3.4.3-2）。
12.4 4.切取前臂皮瓣
根據齶缺損大小，以橈動脈爲軸心設計一前臂皮瓣，蒂血管長度應以頜下至齶距離爲標準，可適當加長，以免因血管蒂長度不足而造成血管吻合困難及血流障礙。前臂皮瓣切取方法詳見“前臂橈側遊離皮瓣移植舌重建術”（圖10.4.3.4.3-3）。
12.5 5.供受區血管吻合
先用血管夾阻斷面前靜脈近心端，隨即結紮遠心端並切斷之，在手術顯微鏡放大8倍下行橈靜脈一面前靜脈端端吻合，此血管外徑一般爲1.5～2.5mm，用9-0～10-0無損傷縫線間斷吻合6～8針。然後分離出頜外動脈，結紮其遠心端，在近心端上血管夾將其切斷，爲了解該動脈血流量是否正常，可暫時開放作射血試驗，如動脈血向上噴射高度＞20cm即可利用，否則應找出原因或重新選擇其他動脈。隨後橈動脈與頜外動脈作端端吻合（圖10.4.3.4.3-4）。皮瓣的其他血管，如另一橈靜脈及頭靜脈均予結紮。吻合術後需觀察10min左右，觀察動脈搏動，靜脈迴流及皮瓣邊緣是否有出血。
12.6 6.皮瓣就位縫合
按修補上齶缺損面積將前臂皮瓣摺疊，修去轉折邊緣表皮，一般應修去1cm寬，然後將前臂皮瓣摺疊的遊離部分與齶缺損鼻側切口邊緣定位縫合；近血管蒂部分的皮瓣與齶缺損口腔側切口邊緣相對縫合。如皮瓣長度不足，也可在其創面中央植一斷層皮片（圖10.4.3.4.3-5）。
12.7 7.填塞加壓
爲消滅摺疊皮瓣之間無效腔，使皮瓣創面貼緊，應在雙側鼻腔內填入碘仿紗條，同時在皮瓣口腔齶側作碘仿紗條包裹加壓，但填塞壓力不宜過大，以能使皮瓣摺疊後創面相貼爲度。
13 術中注意要點
1.皮瓣切取要夠大，尤其是要估計摺疊後皮瓣的實有面積，防止皮瓣因面積不足而失敗。
3.皮瓣口腔側包裹加壓及鼻腔填塞不可過緊，以免壓閉靜脈使皮瓣循環迴流障礙，甚至壓閉動脈而使皮瓣缺血。
4.皮瓣摺疊部分只能修去表皮，過深則宜損傷皮瓣血管；此處與缺損區縫合時應特別注意，應避開血管，以免誤扎血管造成遠端循環障礙。