5 概述
膽管狹窄帶蒂胃壁瓣修復術用於膽總管狹窄的修復治療。 膽管狹窄的修復手術意指仍然保持膽汁流通的天然通路，以恢復生理功能。它的好處在於：①膽汁依天然通路進入十二指腸；②保持和發揮膽胰管末端括約肌的功能，除生理性調節外，尤其可以避免腸液向膽道內的反流所引起的種種危害。膽管狹窄的修復手術主要用在病變範圍較侷限、遠近端膽管改變不重、與周圍組織無甚粘連的病例。而遠端膽管及括約肌結構與功能正常，是另一個基本要素。
膽管修復手術受到外科界的重視，並進行了大量的研究，積累了豐富的診療經驗。修復術成功的關鍵因素主要是：①治療要早，力爭在併發症發生之前進行；②膽管與膽管的吻合應做到黏膜對黏膜；③吻合口要夠大並沒有張力；④用以完成吻合的組織必須血供良好；⑤必要的吻合口支撐與引流；⑥引流肝下區，避免可能的滲漏與感染。歷年來，爲有效完成可靠的修復與重建手術，國內外學者多方面開發可供實際應用的各種材料，實踐證明：金屬代用品、塑料類製品以及紡織品，均不能達到滿意的效果，往往導致修復失敗，並進一步增加再修復的困難。而應用病人自體組織的報道，正在不斷積累，值得進一步總結和研究。
8 術前準備
1.詳細瞭解病史。膽道疾病病人多有長期反覆發作病史，對每一次發作情況應詳細詢問誘因、發作有無絞痛、發熱發冷、黃疸及持續時間、治療情況等；對曾經施行過膽道手術的病人，應對每次手術的詳細情況，手術中的探查發現、所施手術方式、術後診斷及病理診斷，以及術前術後的影像診斷資料，特別是手術後經T形管膽道造影照片，對提供疾病診斷是可貴的資料；對病人近期的影像資料包括B超、CT、MRI、MRCP以及有關膽道影像資料片，進行認真分析研究綜合判斷，從而得出膽道疾病的初步診斷，進一步的診斷措施，估計所施行的手術方案。
2.術前檢測心、肺、肝及腎功能，查血電解質、血糖、血脂、血膽固醇等。
3.對黃疸病人，須檢測出、凝血時間、凝血酶原時原時間、纖維蛋白原等有關凝血因子，術前肌肉注射維生素K11；對有出血傾向的黃疸病人，術前應積極進行全身支持療法、保肝療法及糾正出血傾向的治療。
4.術前應行上消化道鋇餐檢查，需要時可行胃鏡檢查，以瞭解胃及十二指腸有無病變。
5.術前放置胃管並抽空胃內容物。
6.預防性應用抗生素。
10 手術步驟
1.腹部手術切口選擇同膽管狹窄帶蒂空腸瓣修復術。
2.膽管的顯露、探查、切開、置管同帶蒂空腸瓣修復術。
3.將大網膜及胃大彎充分遊離，提起胃大彎，一般選擇胃右網膜動、靜脈終點處的胃壁作爲胃壁瓣，妥爲保存其血供聯繫；向幽門方向逐步結紮、切斷胃網膜血管通向胃壁的各分支以達到足夠長度爲止（圖1.11.4.1.5-1）。
4.根據膽管壁缺損的大小及形狀，切取一塊全層的胃壁組織，注意保存胃壁瓣有充足的血液循環，妥善結紮胃壁切開處的出血血管，依胃大彎的方向縫合修復胃壁（圖1.11.4.1.5-2）。
5.根據膽管缺損大小，修剪胃瓣。由於胃壁較厚，與膽管縫合時較臃腫，最好能將肌層多剪除約2～3mm，使有一圈黏膜及黏膜下層以便於縫合。
用4-0或3-0的可吸收合成縫線間斷縫合膽管後側壁與胃瓣的黏膜層，縫合之後，縫線逐一打結，注意胃瓣血管蒂不要扭結；以相同的方法縫合胃瓣與膽管切口的前側壁（圖1.11.4.1.5-3，1.11.4.1.5-4）。之後，再將胃瓣的漿肌層用細線間斷縫合固定於膽管外圍的結締組織，形成縫合線上的一層覆蓋組織，有利於減少手術後的膽汁滲漏。
修復完成後，從引流管內注入生理鹽水20ml，若仍有明顯的漏出，可再加縫合封閉之。腹腔內放置引流。
6.對於膽總管中段的侷限性狹窄，由於其位置與胃小彎很接近，故亦可以利用胃小彎前壁，做一帶血管蒂的轉移胃壁瓣以修復膽管缺損：①將胃大彎向下方牽拉，根據膽管缺損的大小，在胃小彎前壁上用電凝器劃出擬定的切取範圍；②選定需要保存的胃右動、靜脈向小彎前壁的分支（圖1.11.4.1.5-5）；③全層切取胃小彎前壁瓣，仍與血管蒂相連；④將胃瓣向右側轉移，一般約旋轉90°便可；⑤先間斷縫合胃瓣與膽管切開的內側緣，然後再縫合其外側緣；⑥從內置管注入生理鹽水觀察有無漏液處（圖1.11.4.1.5-6，1.11.4.1.5-7）。
其他處理與用大彎側胃壁瓣者相同。
11 術中注意要點
在修復膽管缺損時，胃與肝外膽管同處於一個平面，所以在切取、轉移、保存血液供應等方面均比較方便，且胃的容量大，手術並不影響胃的功能。胃壁較厚，血循環豐富，移置的胃瓣仍然保存一定的泌酸功能，所以在切取胃瓣時應注意胃壁上的止血，防止發生繼發性出血；同時胃壁切取要準確，避免過大，使縫合不便；胃黏膜仍保留一定的泌酸功能，若胃瓣過大時，可使膽汁的pH值降低，雖然臨牀上並未見有何不良後果。
12 術後處理
膽管狹窄帶蒂胃壁瓣修復術術後做如下處理：
1.禁食、持續胃減壓至胃腸功能恢復。
2.術後腹腔引流常有不等量的膽汁滲漏，一般在2周內便可停止，術中注意縫合嚴密可減少此併發症的發生。
3.經肝硅橡膠管支撐引流可放置6～12個月，平時可將引流管夾閉，若引流管內爲膽色素沉渣堵塞，可每隔3～4個月更換新管，換管時先放入一導蕊，然後拔管，再沿導蕊套入另一新管放至合適的部位。
4.用胃壁瓣修復膽管缺損後，膽汁的pH值可因進食和胃酸分泌呈一定的週期性改變，當用的補片較大時較爲明顯。如1例損傷性膽管狹窄胃壁瓣修復手術後3周時，從引流管收集膽汁測定pH值，每小時1次，可見早晨自進早餐之後，pH值便有下降，至晚上8時停止進食後，pH值又回升至基礎值。1例用的胃壁補片較小者，膽汁pH值未見下降，一般行Roux-en-Y膽管空腸吻合術者，膽汁pH值亦未見降低。胃瓣修復術後膽總管內膽汁pH值雖有降低，但多在生理範圍，故臨牀上並無症狀，不需特殊處理，隨訪的結果亦良好。