5 概述
由於顱面外科和顱底外科的迅速發展，顳頂區組織瓣的臨牀應用日益廣泛，主要有顳肌瓣、顳肌筋膜瓣、顳肌骨膜瓣、顳肌肌皮瓣、顳肌顱骨瓣和帽狀腱膜、無名筋膜爲蒂的顱骨瓣，以及遊離顱骨瓣移植等（圖10.14.4.5-1～10.14.4.5-4）。
顱骨作爲骨瓣用於臨牀已有100年曆史。由Muller（1890）首次報道。Lecene（1920）開始用斷層顱骨瓣修復顱缺損；Watson Jones等（1933）介紹了以顳肌和骨膜爲蒂的顳肌顱骨瓣關閉顱缺損；Santoni-Rugin（1969）使用遊離的帶顱骨膜的顱外板修復顱骨缺損；Conley（1972）則將顱骨瓣用於上頜骨缺損的修復。目前，顱骨瓣已廣泛應用於顱面部原發或繼發畸形的矯正。
6 應用解剖
顱蓋骨爲扁骨，內外兩層爲緻密骨，即內板和外板。內外板之間的松質骨稱爲板障。顱蓋的厚度各部位不等，眉間部最厚，頂骨的平均厚度約爲6mm，顳骨的平均厚度爲3～4mm。顱骨的厚度隨着年齡的增長而緩慢增厚。5歲時約達成人的75%，17歲時即接近成人的厚度。外板較內板厚，平均厚度爲1～2mm，弧度較小，耐受張力大；內板平均厚度爲0.5mm，較脆弱。內、外板間松質骨的量隨年齡增長而減少。Tessier認爲，頂骨有一定的彎曲度，適用於大多數面部缺損的修復，是顱骨瓣的最好骨源，當所需骨量較大時還可同時取用對側頂骨，而顳骨較薄，不宜用作供區。但是，Spear（1987）報道了用全層顳骨瓣修復面部骨缺損，他認爲，顳骨的質量好，厚度適中，手術操作較斷層骨瓣容易，術後將顳肌復位即可，供區不遺留畸形，主要用於眶緣和眶底的重建。
顳區軟組織的解剖層次是皮膚、皮下組織（淺筋膜）、顳淺筋膜、無名筋膜、顳深筋膜、筋膜下疏鬆組織、顳肌、顱骨外膜和骨膜下疏鬆組織。其中無名筋膜是位於顳淺筋膜與顳深筋膜之間，或顳筋膜與顳肌表面之間由疏鬆組織構成的一層筋膜，是額頂區骨膜的延續，相當於骨膜，在顳線之上與顱頂骨膜相融合。在顳區缺乏真正的骨膜，骨膜下疏鬆結締組織覆蓋着顳骨外板。顳深筋膜的上緣附着於上顳線，向下則分爲深、淺兩層，分別附着於顴弓的內、外面，兩層之間有脂肪組織和顳中動、靜脈（圖10.14.4.5-5）。
顱頂區的解剖層次是皮膚、淺筋膜、帽狀腱膜、腱膜下疏鬆組織、顱骨外膜、骨膜下疏鬆組織和顱頂骨。皮膚、淺筋膜和帽狀腱膜3層緊密相連，合稱頭皮。顱頂部皮膚厚而緻密，有大量汗腺和皮脂腺，有豐富的血管和淋巴管（圖10.14.4.5-6）。
顳肌呈扇形，分深淺兩層，起於顳窩。淺層起於顳深筋膜和上顳線，深層起於下顳線和顳下窩。肌纖維向下集中於下頜骨的喙突和升支前緣（圖10.14.4.5-7）。
頸外動脈的終末支是頜內動脈和顳淺動脈。頜內動脈的分支顳深前、後動脈均從顴弓下方進入顳肌深面，是顳肌的主要血供來源。頜內動脈的另一分支，腦膜中動脈經棘孔入顱，是顱蓋骨內板和板障的主要血供來源。顳中動脈在顴弓上緣下方1～3cm處起源於顳淺動脈，走行於顴弓的淺面，在顴弓上方進入顳深筋膜，營養顳筋膜，並和顳深血管在顳肌內相互吻合。顳淺動脈從腮腺上極穿出，經外耳前方上行，有顳淺靜脈和耳顳神經伴行。在顴弓上方2～3cm處，該動脈分爲前後兩支，前支主要營養額部，後支主要營養顱頂部。血管神經均走行於淺筋膜內。血管分支相互吻合成網，並有許多細小的穿支血管穿過帽狀腱膜和顱骨外膜，這些穿支血管也相互吻合成網，營養顱骨外板。顳中動脈爲第二血供來源，但對肌肉的存活並非必需。此動脈在肌肉瓣的形成過程中需作結紮。眶部及顱頂部層次（圖10.14.4.5-8～10.14.4.5-10）。
7 適應症
帶蒂顱骨瓣眶底修復術適用於：
1.顳肌顱骨瓣是帶蒂移植的組織瓣，可用以修復顴、眶、額和下頜骨的骨缺損。同時製作雙側顳肌顱骨瓣，可用於修復頭面部較大型的骨組織缺損。
2.帶血管蒂的顱骨瓣抗感染力強，成活率高，特別適用於局部血運較差部位骨缺損的修復，如眶底、術後組織纖維化、外傷等。
11 手術步驟
11.1 1.切口
無論是以顳肌還是以帽狀腱膜爲蒂的顱骨瓣，均需採用半冠狀切口或冠狀切口，以顯露顳頂區的帽狀腱膜和顱骨外膜，顯露顳區的無名筋膜和顳肌（圖10.14.4.5-11）。
11.2 2.切取顱骨瓣
可以製取以顳淺動、靜脈爲蒂、瓣蒂內可包括無名筋膜和顳深筋膜的顱頂骨外板（帽狀腱膜＋顱骨外膜＋顱骨外板）；或全厚顱骨瓣（帽狀腱膜＋顱骨外膜＋全層顱骨）。也可以製取以顳淺和顳深血管爲蒂、瓣蒂內包含顳肌的顱骨瓣。瓣蒂在達顴弓水平時，可適當增加其寬度。而蒂的長度則依據所需轉移修復部位的距離而定。在預計骨瓣的周圍（蒂部除外）切開顱骨膜，在顱骨上畫出所需骨瓣的形狀和大小，在畫線外圍2～3mm鑽孔，深達板障層，臨牀上可以出血爲度。然後將各孔之間的外板鋸開，再用薄骨鑿儘量平置，小心劈鑿，將外板掀離。在截斷蒂部骨端時，應對血管蒂妥加保護（圖10.14.4.5-12，10.14.4.5-13）。
11.3 3.轉移帶蒂顱骨瓣，修復缺損
將製備好的帶蒂顱骨瓣，旋轉其蒂部，將顱骨組織瓣轉移至所需修復的部位。注意勿使血管蒂扭折或受壓。如需通過隧道轉移者，所作隧道要有足夠大小，使瓣蒂寬鬆通過。骨瓣在所需部位就位後，用細金屬絲固定。
11.4 4.顱骨供區的處理
切取斷層骨瓣所遺留的顱骨缺損一般只需將骨創周緣磨鈍或銼平，板障滲血可塗壓骨蠟止血。術中產生的骨屑可充填於缺損區。
全層顱骨瓣所遺留的顱蓋缺損，有兩種修復方法：一種是將取下的全層顱骨瓣沿板障層劈開，將內板放回原處，並用金屬絲固定。另一種方法是在需用全層顱骨瓣修復時，可切取所需骨量的2倍，全層顱骨瓣取下後，將其切成2條骨瓣，一條用於受區的修復，另一條則一劈爲二；將內外板均置於供區。也可從供區鄰近切取一形狀和大小相同的斷層骨瓣，進行修復。