6 概述
下胸和上腹部的穿透性損傷，如子彈或刀刺傷可致膈肌破裂，並可同時損傷膈肌鄰近器官。非穿透性的嚴重胸部鈍挫傷，如從高處跌下、交通事故也可導致膈肌破裂，其發生率大約3%，並多發生在左半膈肌中心腱部位。此時，胃、橫結腸、脾和小腸可疝入胸腔。膈肌破裂有的能在傷後復甦和治療過程中得到早期診斷，特別是左側膈肌破裂伴有脾破裂，造成腹腔內出血時。有的則因伴發傷複雜和嚴重而影響或掩蓋膈肌破裂症狀和體徵，或穿透性損傷膈肌破口很小未能早期診斷。右側膈肌破裂產生的症狀不像左側那麼明顯，並且容易誤診和漏診。這是因爲肝臟可以暫時堵住裂口和肝髒疝入胸腔後在X線上給人以膈肌升高或右下肺葉挫傷及實變的錯誤印象（圖5.7.1.3-1）。
急性期患者主要表現爲劇烈疼痛、呼吸困難、發紺和創傷性休克。X線片上見受傷側膈肌升高，模糊和不規則。肋膈角鈍，縱隔移位。若看到胸腔內有含氣、液體的胃腸影像或實體臟器影像，則診斷可以確定。另外，下胃管時若遇到困難或下胃管後攝X線片發現胃管全部在胸腔內時，可進一步證實診斷（圖5.7.1.3-2）。
如果外傷後膈肌破裂不嚴重，或爲網膜、肝臟封閉，或疝入胸腔的臟器不多，診斷將被遺漏，患者進入潛伏期。在此期，患者可以毫無症狀。超聲、CT、MRI、胃腸造影、肝核素掃描檢查可在此期幫助診斷。
85%的潛伏期患者在外傷後3年內進入第三期或梗阻、絞窄期，患者症狀明顯，除腸梗阻外，可出現腸絞窄、穿孔，嚴重呼吸困難，胸腔大量積液和積氣，甚至發生中毒性休克，如診斷、治療不及時，可很快死亡。少數患者，特別是子彈或刀刺傷患者，潛伏期可長達數年至數十年。
7 適應症
創傷性膈疝修補術適用於：
膈肌破裂，不論是穿透性或非穿透性，一旦診斷確立，應及時行手術治療。
急性期患者往往合併腹腔損傷，因此應經腹同時行膈肌修補和損傷臟器的處理。在懷疑胸腔內臟器也有損傷時，應另做胸部切口，經胸處理。
10 手術步驟
10.1 1.切口
經腹者，左上腹旁正中切口；經胸者，胸部後外切口；胸腹聯合途徑者，胸腹聯合切口。
10.2 2.顯露膈肌裂口及縫合裂口
在受損的腹腔臟器處理後及疝入胸腔的臟器還納後，向右下方牽拉左結腸、脾和胃，顯露膈肌裂口，用6號絲線間斷褥式縫合將其關閉（圖5.7.1.3-3）。
10.3 3.經胸入路
經胸修補膈肌破裂時，由第6或第7肋牀進入胸腔，注意勿傷及疝入胸腔的腹腔臟器（圖5.7.1.3-4）。
10.4 4.分離粘連
疝入胸腔的臟器往往與肺、胸壁、膈肌粘連，應仔細將其分離（圖5.7.1.3-5）。
10.5 5.修補膈肌裂口
腹腔的臟器遊離和還納後，以6號絲線間斷褥式縫合修補裂口（圖5.7.1.3-6）。
10.6 6.放置引流
11 術中注意要點
1.急性期患者，膈肌破裂和膈疝一時不危及生命，應分清主次，先糾正創傷性休克及處理很快致命的合併傷，然後再行膈肌破裂修補術。
2.開腹後探查要全面細緻，不要只滿足膈肌破裂之診斷而漏診其他腹腔臟器之損傷，也不要漏掉膈肌破裂之診斷。
3.急性膈肌破裂，一般都能對攏縫合。時間過久的患者，撕裂膈肌的邊緣常萎縮變薄，應儘量將裂口周圍膈肌、甚至腹橫肌廣泛遊離，以求無張力和牢固的對攏縫合。若仍不能滿意地修補缺損，則用自體組織或人工材料片重建。
12 術後處理
2.吸氧，必要時機械輔助呼吸。積極防治肺部併發症。