1 概述
毒性結節性甲狀腺腫是Plummer於1913年報道的一種不同於Graves病的甲狀腺功能亢進性疾病，故稱之爲Plummer病，它是由甲狀腺內結節性病變分泌過剩的甲狀腺激素而引起的。Plummer病的結節性病變狹義的是指功能亢進性濾泡腺瘤（hyperfunctioning adenoma，毒性腺瘤toxic adenoma），廣義的也包括毒性結節性甲狀腺腫（toxic nodular goiter）。實際上過去報道的Plummer病多數被認爲是腺瘤樣增生。毒性結節性甲狀腺腫的症狀與原發性甲亢基本相似，但甲亢症狀較輕，局部可捫及單個或多個結節，較正常甲狀腺堅硬，一般無突眼症，手部震顫少見，神經過敏輕，可有甲狀腺指端病，局部壓迫症狀多見，如聲嘶，呼吸道受壓，疲乏無力較重，心臟損害較突出。手術治療是毒性結節性甲狀腺腫首選的治療方法；對於全身情況差，不能耐受麻醉及手術的病人可以採用131I治療；應用硫脲類藥物治療後長期緩解率很低，只作爲術前的輔助用藥。
7 流行病學
Plummer 病的發病率在日本爲1% ，美國2% ，英國5% ，法國20% ，德國20%，瑞士30%，澳大利亞40%不等，存在着地域差異。雖說碘攝入量少的地區該病多見，但在碘攝入量少的中國也較少見，這可能與人種的差別有關。女性多見，男女之比爲1∶6～1∶9。好發年齡比Graves病高，約半數病人年齡在65歲以上。
8 病因
Plummer病多繼發於結節性甲狀腺腫，或甲狀腺瘤（高功能腺瘤或毒性甲狀腺瘤），約佔甲亢的10%～30%。
目前病因不明，可能甲狀腺結節或腺瘤長期存在，發生自主性分泌功能紊亂。有時甲亢起病較爲突然，由於碘的攝入增加，引發自主性甲狀腺激素分泌增加，產生甲亢的典型症狀。
9 發病機制
Plummer病是濾泡腺瘤或腺瘤樣增生並呈現甲狀腺功能亢進的疾病。甲狀腺中的一些細胞對TSH、胰島素樣生長因子（insulin-like growth factor）、成纖維細胞生長因子（fibroblast growth factor）等甲狀腺刺激物反應敏感而呈結節狀增生，發展成爲濾泡腺瘤或腺瘤樣增生，進而自律性地產生甲狀腺激素，引起甲狀腺功能亢進。Plummer病在碘缺乏的地區多見，常與地方性甲狀腺腫合併存在也說明該病的發生與TSH等甲狀腺增殖刺激物質長期慢性的刺激有關。
此外，部分Plummer病有TSH受體基因突變（somatic mutation）。這樣的病例沒有TSH刺激而由於cAMP持續地產生，造成自律性的甲狀腺激素分泌過多引起發病。但是，有關Plummer病TSH受體基因突變頻率差異很大，爲0～80%。
10 病理
甲狀腺呈結節性腫大（一個或多個），包膜完整或無包膜，鏡下可見結節內濾泡上皮增生，有乳頭形成，濾泡內膠質液少而稀薄（這與單純性結節性甲狀腺腫之區別）。結節亦可呈腺瘤樣改變，結節內可有出血、鈣化等。結節周圍的甲狀腺組織呈萎縮並有受擠壓現象。
免疫組織化學染色，結節處的濾泡上皮呈T3、T4強陽性，而周圍的上皮細胞爲陰性或弱陽性（圖1，2）。
電子顯微鏡所見：與Graves病等機能亢進狀態的濾泡上皮細胞形態類似。即細胞質內線粒體、內質網和高爾基氏體等細胞器增加。
11 毒性結節性甲狀腺腫的臨牀表現
症狀與原發性甲亢基本相似，但又具特點。甲亢症狀較輕，局部可捫及單個或多個結節，較正常甲狀腺堅硬，一般無突眼症，手部震顫少見，神經過敏輕，可有甲狀腺指端病，局部壓迫症狀多見，如聲嘶，呼吸道受壓，疲乏無力較重，心臟損害較突出。
12 毒性結節性甲狀腺腫的併發症
甲狀腺功能亢進性心臟病是毒性結節性甲狀腺腫的突出臨牀表現，也可發生於病史長、症狀重的Graves病患者，特別是中老年病人，故在此處加以重點討論。
1.病因和發病機制 甲狀腺激素對心肌有直接興奮作用，能增加心肌中Na-K-ATP酶和肌漿網中的Ca2-ATP酶以及肌球蛋白ATP酶的活性，增強心肌收縮力、增加心臟搏出量，由於心臟負荷的加重心室漸呈代償性肥大，同時甲狀腺激素還能增加β受體的數目和心房的應激性，這種作用與兒茶酚胺對心肌的作用相協同。如患者尚合併其他器質性心臟病時，心臟的負荷更重，更容易發生心衰。
2.臨牀表現
（1）心律不齊：常見爲期前收縮和心房顫動，二者都可呈發作性或持續性。文獻報道甲亢性心臟性心臟病中心房纖顫的發生率爲10%～28%，當甲亢症狀控制後多可自行恢復。Yuen等報道一組165例甲亢合併心房纖顫的患者，有101例（61%）在甲亢症狀被控制後心房纖顫自行消失。所有自行恢復的時間都在用RIA或抗甲狀腺藥物治療後的4個月以內。
（2）心臟擴大：在病程較長的重症甲亢患者中，由於心臟長時間負荷過重而引起心臟擴大。由於左心室擴大，導致二尖瓣相對關閉不全，心尖部可聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音。單純由甲亢引起者，甲亢控制後，心臟多能恢復正常。少數病程長，心臟病變嚴重者可遺留永久性心臟擴大。
（3）心力衰竭：老年甲亢患者及合併有其他器質性心臟病的甲亢患者，容易發生心力衰竭，有時甚至掩蓋了甲亢的表現而造成誤診或延誤治療。
13 實驗室檢查
13.1 131I吸收率
一般131I吸收率升高，但有時也可正常。手術切除甲狀腺結節，131I吸收率恢復正常。
13.2 核素掃描
核素掃描顯示一個或多個濃聚131I的“熱結節”（hot nodule），結節以外的甲狀腺組織的吸碘功能低（圖3）。T3使用後不抑制放射性碘在結節內聚集及血液中 TSH 濃度下降，爲結節自律性分泌甲狀腺激素。Plummer 病大約佔自律性機能性甲狀腺結節病例的20%～25%，其中甲狀腺功能亢進症表現較輕的佔多數。手術切除“熱結節”後，結節外被抑制的甲狀腺組織可恢復吸碘功能。
15 診斷
結節性甲狀腺腫，並有程度不同的甲亢症狀及體徵，甲狀腺總攝131I率偏高或正常。掃描時可見一個或多個濃聚131I的熱結節，且不爲外源性的甲狀腺素所抑制。結節以外的甲狀腺組織吸碘功能低下，但能爲TSH所興奮，亦能爲外源性甲狀腺素所抑制，即可診斷爲毒性結節性甲狀腺腫
16 鑑別診斷
16.1 Graves病
Graves病表現爲甲狀腺功能亢進，並呈現瀰漫性甲狀腺腫大，血液可檢出抗TSH受體的抗體，可與Plummer鑑別。
16.2 Marine-Lenhart症候羣
Marine-Lenhart症候羣是機能性結節合併Graves病的狀態，臨牀上很難與Plummer病象鑑別。在這個症候羣中TSH的刺激使放射性碘的吸收也會增加，但在結節部增強而周圍受抑制是疾病的特點。
16.3 毒性多結節性甲狀腺腫（toxic multinodular goiter）
與機能性腺瘤樣增生時所稱的廣義性Plummer病是同義語。
16.4 甲狀腺乳頭狀癌
因Plummer病可伴有乳頭結構，還需與乳頭狀癌進行鑑別。P1ummer病的甲狀腺細胞內不見毛玻璃樣核及核溝等乳頭狀癌特有的細胞核表現。
16.5 其他
甲狀腺掃描時顯示熱結節的疾病也要與Plummer病象鑑別。可根據甲狀腺功能亢進的症狀是否存在和與熱結節一致的結節性病變是否存在等來與之鑑別。
17 毒性結節性甲狀腺腫的治療
17.1 手術治療
是毒性結節性甲狀腺腫首選的治療方法。手術能快速去除甲狀腺內無功能的結節（不攝碘，131I治療無效）和纖維化、鈣化的病竈，極少引起甲狀腺功能低下，術後亦很少甲亢復發是一種安全有效的治療。手術範圍無須過大，可行一側腺葉切除或一側腺葉次全切除，術後結節以外的甲狀腺組織可以很快恢復其功能。
原發性甲亢術前準備的各項原則，同樣適用於繼發性甲亢。對於甲狀腺腫大較輕、症狀不很嚴重的患者，術前可單用普萘洛爾（心得安）準備，否則應按Graves病術前用藥方法進行充分準備。
17.2 同位素131I放射治療
對於全身情況差，不能耐受麻醉及手術的病人可以採用131I治療。131I治療雖然方便、安全，但由於這種病人的甲狀腺攝碘能力比Graves病的病人爲差，需要較大的劑量（約增加50%～100%）纔有效果，並且往往需多次給藥。因此有些患者不願意接受，另外131I治療並不能使甲狀腺腫顯著縮小，故只適用於重要器官伴有嚴重器質性病變而不能耐受手術者。
17.3 藥物治療
17.4 甲狀腺功能亢進性心臟病治療
甲亢合併甲亢心的治療必須從兩方面入手，即在治療心臟的同時積極控制甲亢症狀，才能使患者的心臟情況徹底好轉。心臟症狀的控制可使用普萘洛爾和狄高辛，由於甲亢時，腎臟對狄高辛的清除率加快，因此在開始治療時劑量應稍大些。甲亢的控制可採用放射性131I治療，也可採用手術治療。甲亢心合併心衰並非手術的禁忌證，在充分準備的情況下手術是相當安全的，且甲狀腺切除後患者的心臟情況可很快改善。