4 概述
慢性肺原性心臟病（下簡稱肺心病）是由於肺、胸廓或肺動脈的慢性病變導致肺動脈高壓、右心負荷過重，造成有心室擴大或肥厚，最後發生心力衰竭的一種繼發性心臟病。是我國常見病之一，臨牀病死率甚高，迄今尚無根治之法。
在中醫學中，無與之相應的病名，據其臨牀表現可歸屬於“肺脹”、“喘咳”、“痰飲”等範疇。早在《黃帝內經》中即有這方面記載，如《靈樞·脹論》曰：“肺脹者，虛滿而喘咳。”漢代張仲景在《金匱要略》下書中，還進一步描述了“目如脫狀”之症，相當西醫所稱之“蛙目”，並且根據其症狀的不同，分別選方。隋代《諸病源候論·上氣鳴息候》雲：“肺主於氣，邪乘於肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣理，故上氣喘逆，鳴息不通。”明確指出上氣鳴息系“脹則肺管不利”即氣道阻塞所致，和現代西醫學所謂的慢性阻塞性肺疾患頗爲一致。後世醫家對本病的其他症狀又有進一步認識。宋代《聖濟總錄》中載：“水氣咳逆上氣通身洪腫，短氣脹滿，晝夜不得臥。”明清醫籍中，對心力衰竭，肺鬱血，肺水腫等類似症候有不少精闢的論述。《景嶽全書》中雲：“失血之症，凡見脹滿，咳嗽及左有腔膈間有隱隱脹痛者，此病在肺也。”又如喻昌的《醫門法律》對呼吸功能不全，鬱血性肝臟腫大、紫紺的發病機理有所闡述：“蓋以支飲上人，阻其氣則逆於肺間而爲喘消，阻其血則雜揉心下而爲痞堅，腎氣上應，其色黑，血凝之色亦黑，故黧黑見於面部。”可見，我國古代中醫學已積累了相當的經驗。
從1959年國內開始報道運用中醫中藥治療肺心病以來，至今已有30多年的歷史960年代有關本病的報道雖不多，但治療上已採取針對感染，改善呼吸功能，糾正心衰等綜合性措施，並主張口服湯藥的同時配合鍼灸療法治療，有一定效果。70年代各地區組織不同形式的區域性協作，堅持中西醫結合，取長補短，療效優於單用西藥或單用中藥。對肺心病緩解期的病人採用中醫扶正固本，加強耐寒鍛鍊等綜合療法，從而減少複發率和病死率。對本病急性期輕型及部分中型病人，探索單用中藥治療，在辨證施治的基礎上加用清熱解毒之劑，體現辨病與辨證相結合的治療原則。同時對中藥的劑型進行了改革，使療效進一步提高。80年代，有關本病的治療報道大量涌現，臨牀在辨證論治的前提下，根據體質差異配方用藥。同時分清標本緩急，發作期重在祛邪，治以清熱解毒，化瘀祛痰；緩解期則以扶正固本舍理氣活血爲主。特別是近年來，隨着活血化瘀研究的進展，逐步發現血瘀證是形成肺心病病因病機的主要環節，並貫穿於肺心病的全過程。因此，活血化瘀成爲肺心病的重要治則。在病理探討、治則研究、方藥作用方面，已獲可喜的苗頭，爲治療肺心病開拓了廣闊的前景。另外，肺心腦病、肺心心衰是肺心病最嚴重的併發症，目前傾向於在用西藥搶救的同時，遵循中醫辨證施治的原則進行治療研究，也收到了較好的效果。中醫藥在開竅醒腦、強心利尿、豁痰熄風等方面亦積累了豐富的經驗，因此，不斷探索新的中西醫結合治療方案，值得繼續深人研究。
有關中醫藥防治肺心病的機理，近年來已做了大量探索工作，應用生物化學、免疫學、微循環、腦血流圖等多方面指標，從辨證分型到藥物作用機理進行了較深人研究，爲臨牀治療提供了客觀依據。中醫中藥防治肺心病的有效性，已被臨牀和實驗研究所證實。但今後的工作仍很艱鉅，除了認真總結經驗和教訓，不斷探索更新肺心病治療的方藥和方法外，在辨證施治的理論指導下，進行劑型與給藥途徑的改革，提供更多的肌肉注射或靜脈滴入劑、吸人劑、灌腸劑等，在當前有重要意義，特別是生產治療肺心病簡便易服的系列製劑已成爲當務之急。
5 病因病機
本病多因年老體弱，長期咳喘，加之感受外邪，造成肺、心、脾、腎臟氣虧虛，使氣血津液運行敷布障礙所致。綜合多數醫家經驗，其病機可歸納如下：
氣虛 喘咳日久，損傷肺氣，經久不愈，由肺及腎，遂致腎不納氣，氣不歸根，逆而上衝，壅塞胸中，肺腎氣虛，則表衛不固，外邪束表，痰熱內蘊，而誘發本病。
水停 感受外邪，肺失治節，叄焦通調失司，或喘咳日久，肺、脾、腎叄髒俱虧，致水溼內停，脾腎陽虛，蒸騰、氣化失司則水溼氾濫，凌心射肺而成本病。若復感邪熱，壅盛於內，則病成洶洶之勢，臨牀可見急性發作；若邪熱內盛，煉液爲痰，痰與熱結，矇蔽心竅則可見神昏譫語，煩躁不安；若熱盛傷陰，氣陰衰敗，則可導致陽氣欲脫，而見大汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕等危候。
瘀阻 心肺同居上焦，肺主氣，輔心而行血脈，氣不煦則血不濡，肺氣的宣通，而能貫血脈，行全身。氣虛則血行失暢，而瘀阻水道，叄焦氣化不行，發爲紫紺、水腫。
6 辨證分型
關於肺心病的辨證分型，從目前所見的報道來看，各地差別較大，分法不同，有簡有繁，現綜合如下
1．急性期
寒痰阻肺 咳嗽喘息，痰多稀白，伴畏寒發熱，胸悶氣短，舌淡，苔薄白，脈浮緊或弦滑。
痰熱壅肺 咳嗽氣促，咳吐黃痰，口乾引飲，發熱心悸，不能平臥，脣甲紫紺。舌紅、苔黃膩，脈滑數。
水泛凌心 咳嗽氣喘，心悸氣短，端坐倚息，下肢浮腫，有時腹水或周身浮忡，脣舌紫紺，舌腹面靜脈怒張及紫暗，痰色白多呈泡沫狀，尿少便溏。苔白膩，脈細數或結代。
心脈瘀阻 咳嗽氣短，痰多色白或黃，胸悶心悸，時有心痛，下肢浮腫。舌紅質暗。苔黃或黃膩，脈弦或滑數。
痰迷心竅 嗜睡昏迷或躁動譫語，呼吸急促，喉中痰鳴，虛汗甚多，面部及脣舌紫紺，眼結膜充血、水腫，舌腹面靜脈怒張紫黯，下肢浮腫或有腹水，苔厚膩或乾燥焦黑，脈細數或滑數。
氣虛欲脫 四肢厥冷或皮膚溼冷，面色蒼白或晦暗。苔少或無苔，脈微欲絕或細數無根。
2．緩解期
7 治療
7.1 療效標準
顯效：間咳，痰爲白色泡沫粘度，易咯出，兩肺偶聞羅音，肺部炎症大部分吸收（可參考體溫、白細胞計數及分類、痰量、痰細胞學檢查及痰細菌培養結果），心肺功能改善達二級，神志清晰，生活自理，症狀、體徵及實驗室檢查恢復到發病前情況。
好轉：陣咳、痰粘膿，不易咯出，兩肺有散在羅音，肺部炎症部分吸收，心肺功能改善達一級。神志清晰，能在牀上活動。
無效：上述各項指標無改善，或有惡化。
7.2 分型治療
（1）急性期
①寒痰阻肺
處方：半夏10克，制南星10克，細辛5克，乾薑10克，白芥子15克，赤芍10克，桃仁10克，丹蔘30克，菖蒲1O克。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
②熱痰壟肺
處方：魚腥草30克，蒲公英30克，銀花20克，連翹20克，膽星15克，陳皮7.5克，北沙蔘15克，全瓜蔞10克，赤芍15克，丹蔘30克，桃仁10克，竹茹7.5克，麥冬15克，茯苓15克。
加減：喘息型，可加麻黃、杏仁、石膏、葶藶子、甘草；腹脹大便祕結，可合己椒藶黃丸。
用法：每日1劑，水煎，分3次服。
常用成方：可選用清金化痰湯、小陷胸湯、麻杏石甘湯、銀翹散等加減。
③水泛凌心
處方：附片6克，肉桂3克，白芍12克，豬苓15克，澤瀉12克，防己12克，茯苓15克，白朮10克，丹蔘15克，葶藶子30克。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
④心脈瘀阻
處方：桃仁10克，紅花6克，川芎12克，當歸15克，赤芍12克，黃芩12克，桑白皮12克，半夏10克，杏仁10克，陳皮6克。
用法：每日1劑，水煎，分3次服。
③痰迷心竅
處方：菖蒲15克，鬱金10克，梔子15克，連翹20克，竹葉10克，川軍10克（後下），生地15克，麥冬15克，玉樞丹1片（化衝），至寶丹1粒（化衝）。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
⑥氣虛欲脫
處方：附片6克，紅參10克，麥冬10克，五味子10克，乾薑10克，黃精30克，甘草5克。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
除上述分型外，在對合並症治療中各地尚有不少經驗可供參考，如合併熱瘀傷絡（DIC），以清熱涼血，化瘀止血，可以選用犀角地黃湯及叄七片等。如合併陽虛氣脫（休克），以回陽救逆，可以選用生脈散或參附龍牡湯。若合併上消化道出血，除治原發病例外，如偏於熱型則以養陰清熱止血，以黃連地榆湯（地榆50克，黃連10克）；體虛者加獨蔘湯，或兒茶、白芨、生大黃，按4：4：1比例配方，每服4．5克，每日3次。
療效：用上述分型處方共治療肺心病急性發作期病人605例。結果，顯效261例，好轉277例，無效21例，死亡46例。總有效率爲88．9％。
（2）緩解期
①肺脾氣虛
處方：黨蔘200克，黃芪200克，白朮150克，防風30克，蛤蚧5對。
用法：上藥共研細末，煉蜜爲丸，每丸含生藥6克。早晚各1丸，開水送服，每年服藥總量須超過3個月。若遇急性感染或其他併發症時，暫停本方，作相應處理。
療效：共治療80例，此方對咳嗽咯痰清稀，動則氣促，容易感冒者療效較好，經治療，感冒明顯減少者佔50％以上。
常用成方：可選用清燥救肺湯及香砂六君子湯等加減，也可加服蛤蚧定喘丸或人蔘健脾丸
②肺腎兩虛
治法：補腎益肺，佐以活血。
處方：熟附子9克，五味子9克，杞子9克，首烏9克，熟地9克，補骨脂9克，菟絲子9克，川芎9克，當歸9克，黃柏9克，赤芍9克，丹蔘9克，肉桂3克。
加減：氣陰兩虛加黃芪、沙蔘、麥冬、生地、玄蔘、知母：氣虛血 瘀加黨蔘、乳香、百部、琥珀、肉蓯蓉、紫河車、鼠婦。
用法：上藥製成小蜜丸，每次9克，每日3次，1個月爲一療程，連服4～6個月。
療效：本方共治療148例，顯效61例，好轉58例，無效29例，總有效率爲80.4％.。
肺心病在整個發展過程中，尤其是急性期病程中，常出現指甲口脣青紫，舌質暗紫，舌腹面靜脈怒張等血瘀症。因此，在辨證分型治療方劑中酌加活血化瘀藥，不僅能使病人血瘀證明顯減輕，而且還能使心肺功能得到改善。但肺心病發生血瘀證的根本原因是心、肺、脾、腎多臟器虛損所致，故單用活血化瘀藥不一定有效，尚需結合具體病情辨證施治，以防活血化瘀藥克伐太過。
7.3 專方治療
（1）桃紅四物湯
組成：桃仁10克，紅花6克，丹蔘12克，當歸12克，赤芍12克，川芎7克。
加減：便祕加杏仁、大麻仁；痰濃不易咳出加野菊花、銀花、魚腥草、葛根；氣喘、水腫加車前草、沉香、陳皮、北沙蔘、黃芪。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
療效：用上方共治療本病273例，顯效167例，好轉95例，無效11例，總有效率爲95．97％。與西藥對照死亡率，中西醫治療效果有顯着差異。
組成：款冬花10克，杏仁10克，百部10克，甘草15克，黃芩15克，蒲公英15克，知母15克，瓜蔞20克，地龍12克，麥冬10克，桔梗10克，紫菀10克，丹蔘12克，赤芍12克。
用法：每日1劑，分2次煎服，15～20天爲一療程。
療效：用上述方共治療本病70例，顯效75.7％，好轉12.9％，總有效率爲88．6％。
組成：黨蔘15克，丹蔘12克，蘇子9克，紫菀9克，紫石英10克，杞子12克，茯苓15克，黃芪15克，仙靈脾12克。
用法：每包沖劑含生藥20克，於本年夏至日至冬至日連續服用3個月，每日2～3次，每次1包，開水沖服。
療效：用上方共治療早期肺心病28例。顯效11例，好轉16例，無效1例，總有效率爲96．4％。
組成：大黃3～30克（後下）或大黃粉3～6克（分吞），枳殼12克，川樸12克，莪術10～30克，地鱉蟲10～15克，桔梗6～12克，浙貝12克。
加減：邪熱較甚加銀花、黃連、黃芩、焦山梔、芒稍（衝）；熱疝傷陰加野生地、麥冬、玄蔘、鮮石斛、天花粉；痰濁壅盛加竹瀝、半夏、陳皮、制膽星、茯苓、姜竹茹；水腫明顯加茯苓皮、川椒目、葶藶子；虛寒加黨蔘（或別直參）、制附子、乾薑。
療效：用上方共治療本病32例，顯效5例，好轉22例，無效5例。總有效率爲84．4％。
（5）芪棗沖劑
用法：用焦蜜、白糖適量配成沖劑，每天3次，每次1包，用開水沖服，連服60～70天。
療效：用上方共治療本病32例，顯效5例，好轉22例，無效5例，總有效率爲84．4％。
（6）參苓白朮散
組成：黨蔘、茯苓、白朮、山藥、炒扁豆、蓮子肉、薏苡仁、陳皮各10克；炙甘草、桔梗、砂仁（後下）各6克。
加減：舌紫瘀斑加丹蔘；痰黃粘加魚腥草；心悸、水腫加苦蔘、葶藶子（布包）；腰痠、畏寒肢冷加仙靈脾、淡附片。
用法：每日1劑，水煎，分2次服，1個月爲一療程，症狀好轉後，改湯爲散，每日3O克，長期服用。
療效：用上方共治療78例，顯效34例，好轉31例，無效13例，總有效率爲83．3％。
（7）肺心片
組成：太子參10克，黃芪15克，補骨脂6克，丹蔘15克，赤芍10克，制附片3克，玉竹15克，虎杖15克，仙靈脾15克，紅花6克。
用法：上藥醇提製成糖衣片，每片0．3克，每次6片，1日3次。
加減：高血壓、肝陽上亢加?薟草、車前革、桑寄生、野菊花、牡蠣、澤瀉；喘息、肺氣不宣加麻黃、鉤藤、蟬衣、石葦、葶藶子、烏梅；心功能不全、心神不安加太子參、遠志、柏子仁、附片、丹蔘、鹿俏草、茯苓；肺部感染有明顯痰熱徵象加魚腥草、生蕎麥、蓁皮、百部、海浮石、甘草；感冒加荊芥、防風、白芷、板藍根、貫衆、菊花、甘草。
療效：用上方共治療本病31例，總有效率爲90．3％。
附1：肺心腦病（慢性肺原性心臟病併發症）
（1）加味導痰湯
組成；制半夏12克，陳皮9克，茯苓12克，枳實9剋制膽星6克，生甘草6克，石菖蒲30克，鬱金12克，生礞石30克。
加減：痰黃發熱加黃芩、石膏、竹瀝油；昏迷加蘇合香丸或至寶丹，日服1粒；面浮足腫、尿少心悸加車前子、澤瀉；若排咖啡色大便者，加服叄七粉，日服2～3次；若四肢厥冷、脈微細欲絕，血壓下降，先予參附龍牡湯治療（紅參、熟附片、煅龍骨、牡蠣），待血壓回升後再以前法辨證施治。
療效：用上方配合西醫共治療本病20例，顯效5例，好轉7例，無效8例，總有效率爲60％。
（2）清熱豁痰湯
組成：魚腥草50克，雙花、連翹各25克，桑皮、赤芍、石菖蒲、杏仁、生地、白果、麥冬各15克，黃芩、五味子各10克，人蔘末5克（沖服），丹蔘、茅根各20克。
用法：每日1劑，水煎服，可配合安宮牛黃丸、蘇合香丸等，每次1丸，鼻飼給藥。
療效：用上方共治療本病40例，顯效29例，自動出院1例，死亡10例，總有效率爲72．5％。
（1）挾正通下湯
組成：人蔘10克（或黨蔘3O克），炙黃芪20克，制附子10克，麥冬20克，五味子10克，葶藶子1O克，紫丹蔘3O克，蒲公英30克，板藍根20克，炙麻黃10克，生大黃15～30克（後下），桃仁15克，川芎10克，澤瀉15克，豬苓15克。
加減：痰熱壅肺重者選加魚腥草、黃芩、桑白皮、浙貝母、桔梗等藥，並加鮮竹瀝口服藥10毫升，1日3次。水凌心肺重者選加五加皮、枳實、桑白皮、茯苓，葶藶子及生大黃用量增大；水泛肌膚重者選加木防己、大腹皮、桂枝、乾薑、茯苓皮等藥，同時原方生大黃增量。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
療效：用上方共治療本病64例，顯效49例，有效12例，無效3例，總有效率爲95．3％。
組成：葶藶子30克，五味子20克，附子15克，赤芍15克，乾薑10克，白朮15克，茯苓25克，益母草50克。
加減：額汗淋漓，氣短不續息，四肢厥逆加白參、麥冬；頭昏嗜睡或煩燥不安加菖蒲、鬱金；痰稠不爽加皁角丸。
用法：每日1劑，水煎3次，濃縮300毫升，分早晚2次服。
療效：用上方共治療本病46例，顯效19例，有效24例，無效3例，總有效率爲93?5％。
7.4 老中醫經驗
張伯史醫案
姚××，女，75歲。1975年11月5日初診。素有痰飲，近加外感，咳嗽氣急口渴，自覺內熱，高年心氣不足，四肢欠溫，水溼瀦留於下，二足浮腫，脈數促，苔薄白膩，正虛邪實，寒熱夾雜，擬標本兼治，益氣而清化痰熱。 處方：淨麻黃4．5克，光杏仁9克，生石膏24克（先煎），炙甘草3克，黨蔘9克，熟附子9克（先煎），炙蘇子9克，開金鎖30克，魚腥草30克，木防己12克，澤漆18克。2劑。 藥後諸恙均減，前方連服5劑。1975年11月22日二診，咳嗽減輕，氣急漸平，咯痰亦少，胸悶不痛，心悸尚存，四肢漸溫，脈細數促不勻，舌質暗，太陰痰熱日見清化，心氣虧損亦得好轉，再擬養心活血，佐以化痰。 處方：熟附片10克（先煎），黨蔘12克，炙甘草6克，當歸15克，麥冬9克，炒川連2。4克，丹蔘15克，紅花6克，木防己12克，澤漆15克。 按：本例是外邪引動痰飲宿疾，肺病及心的重症。凡痰飲皆津液所化，而所以成痰飲者責之於肺、心、脾、腎。患者素有咳痰，乃肺氣虛而痰飲內停，病久則必及心，心氣亦弱，虛人復加外感，則實其實，虛其虛，遂致咳喘脈促，飲溢經絡而腫，本虛而標實也；患者又有口渴，自覺內熱，四末欠溫等症，必求其本而標本兼治之，方能獲效，若一味治標，必傷其正，非其治也。故本例在用麻杏石甘等味清化痰熱之時，又用參、附等品補益心肺之氣，標本兼顧，藥效卓着，僅服7劑症情大減，繼以溫陽益氣活血之劑而收功。
7.5 用藥規律
據所收集到的臨牀療效較好的30篇臨牀報道分析，（專方爲主）其使用的藥物有120味，其中常用和較常用的有40餘味，列表如下：
應用頻度（例） | 報道文獻（篇） | 藥 物 | |
≥400 | ≥8 | ||
＜4O0 | |||
300～399 | 6～7 | ||
200～299 | 4～5 | ||
100～199 | ≤3 |
從上表觀察，使用頻度及文獻篇數最多的是丹蔘、黨蔘、黃芪、杏仁、桔梗等益氣活血止咳化痰之藥；解表宣肺，清熱化痰之麻黃、黃芩、桑白皮、魚腥草等藥和溫中健脾之白朮、附子、乾薑也佔較大的比例。此外，活血化瘀之桃仁、紅花，豁痰開竅之半夏、膽南星，瀉肺逐痰之葶藶子、蘇子等藥較常選用。
以上資料提示，臨牀治療肺心病，較多選用益氣活血藥及清熱化痰藥。有報道清熱解毒藥具有一定的抑菌，減毒，鎮咳祛痰的作用；益氣活血藥物具有降低血液粘稠度，改善組織微循環，減少水腫的作用。兩類藥物配合，可以提高治療效果。
值得一提的是，大黃也較多地運用於臨牀，且有較好的療效，過去一般認爲肺心病如證屬虛證，一般不宜用瀉下藥大黃，但回前有學者通過臨牀實踐認識，只要辨證適時適置皮昭，對改善症狀，減輕病情有重要作用。
7.6 其他療法
（1）鍼灸療法
操作：病人取坐位，頭稍低下，選定穴位，以28號2寸毫針緩慢刺入，深度一般在1．5～2寸之間，主要標誌爲手下有落空感，接通電針儀，通電後胸背部應有電麻樣感，如針感未傳到胸部時，可略加調整之針刺深度或方向，但需注意不可過深。頻率爲80赫茲，強度爲3～20毫安，以病人能耐受爲度。
療效：用上法共治療134例，顯效65例，好轉68例，無效1例，總有效率爲99．3％。
①水蛭粉
組成：水蛭
用法：水蛭研粉，日服3次，每次1克。
療效：130例患者均用西藥常規治療，其中63例加用水蛭粉，治療2周後，觀察結果如下：有效率：觀察組爲90．5％，對照組爲77．6％；死亡率：觀察組爲9．5％，對照組爲22．4％。二者有顯着差異。提示水蛭粉有改善微循環功能。
組成：丹蔘提取物
用法：12％葡萄栲500毫升加複方丹蔘注射液16毫升靜滴，每日1次，10次爲一療程。
7.7 其他措施
在緩解期採取積極措施，促進肺功能恢復，預防急性發作，如積極開展適當的運勁及呼吸操，同時，須及時徹底地治療呼吸道感染等原發病。
療效：本方有降低肺動脈高壓的效果。