5 疾病分類
老年病科
6 疾病概述
甲狀腺功能亢進症(hyperthyroidism，簡稱甲亢)。是指由於甲狀腺內或甲狀腺外的多種原因引起的甲狀腺素增多，進入血液循環中，作用於全身的組織和器官，造成機體、神經、循環、消化等各系統興奮性增高和代謝亢進爲主要表現的疾病的總稱。甲亢從新生兒至老年均可發生，20～40 歲最多見。60 歲以上者不罕見。北京醫院1980 年報道60 歲以上老年人患甲亢者佔同期甲亢者4.7%，女∶男爲3.5∶1。
7 疾病描述
甲狀腺功能亢進症(hyperthyroidism，簡稱甲亢)。是指由於甲狀腺內或甲狀腺外的多種原因引起的甲狀腺素增多，進入血液循環中，作用於全身的組織和器官，造成機體、神經、循環、消化等各系統興奮性增高和代謝亢進爲主要表現的疾病的總稱。甲狀腺毒症(Thyrotoxicosis)是指甲狀腺本身的病變引發甲亢的統稱。亞臨牀甲狀腺毒症——定義爲T3和T4 正常，僅TSH 明顯降低，並無臨牀表現。甲狀腺功能亢進和甲狀腺毒症兩者有共同之處，也有不同之處。二者均具有過多甲狀腺激素所致的高代謝症，如怕熱、心悸、激動等。前者由於甲狀腺功能亢進，分泌過多激素導致高代謝症，而後者的甲狀腺功能可以亢進(如在Graves病)也可以正常，或甚而偏低(如在亞急性甲狀腺炎，正常人服用甲狀腺激素過多和異位甲狀腺激素分泌等)。
據歐洲甲狀腺學會第27 屆年會報道(2001 年8 月25 日至29 日波蘭華沙)德國Hammer 等測定了在1999～2000 年間先後發生的177 名初發房顫患者的甲狀腺功能，並與336 名匹配的無房顫史的對照進行比較，結果7.3%的患者血清TSH＜0.01mu/L，而對照僅有3.3%。這一結果說明T3/T4正常而TSH 降低的亞臨牀甲狀腺功能亢進患者房顫發生的危險增加2.5 倍，這一結果有力地支持了等(NKJM1944，331∶1249)的報道。另外，Parle 等(Lancet2001，358∶861)報道，≥60 歲人羣各種原因所致的死亡率，特別是由心血管疾病引起的病死率明顯增加，專家認爲毫無疑問對亞臨牀甲狀腺功能亢進患者(不單是老年人)應進行有效的治療。波蘭華沙Czarkowski 等使用非侵入性方法測定Graves 病甲狀腺功能亢進症患者的動脈血管阻力。運用一種超聲技術測量血管支輸出阻抗，測量324 名患者並與22 名對照比較。結果發現甲亢患者動脈阻力降低，不但動脈音調降低且動脈阻抗下降，周圍阻力的變化與血中甲狀腺激素水平密切相關。波蘭華沙Plazinski 等在128 名24mg131I 的攝取率＜30%的甲狀腺功能亢進患者，研究了碳酸鋰對服用131I 後甲狀腺的攝取率及生物和有效半衰期的影響，在測定進行前3 天開始服用碳酸鋰，連續服藥5 天，結果128 名患者中有116名131I 的攝取率增加。去除攝取增加的影響後，所有128 名患者131I 的生物半衰期(5.8～267 天，P＜0.001)及有效半衰期(6～7.8 天，P＜0.001)均延長，Graves病，毒性腺瘤及毒性多結節性甲狀腺腫均有此作用。該作者建議特別是在碘攝取率降低的甲亢患者攝入碳酸鋰可增強131I 的碘治療作用。南非開普敦：Ogilvie 在未治療的Graves 病患者中隨機選取58 名接受逐漸調查減少劑量卡比嗎唑(carbimazole，甲亢平)的治療，48 名患者接受40mg 的卡比嗎唑與足以抑制TSH 的甲狀腺素聯合治療。兩組均治療了12 個月。1 年以後兩組均有高達5%左右的複發率，特別是治療中甲狀腺體積縮小不明顯的患者復發的危險性更高。丹麥哥本哈根Zimmermann-Belsirg 等前瞻性評價24 名Graves 病甲亢女性患者治療前及治療後12 個月胰島素樣生長軸的變化。因爲Graves 病患者在甲狀腺功能正常後數月甚至數年仍感覺不適，抑鬱、極度疲乏，身體組成比例有變化，而這些症狀在生長激素不足的患者也有。研究者發現IGF-1、IGF-2en IGFBP3從治療前的正常高限降低到治療後的正常低限。不論是機體瘦組織結構的總量還是骨中礦物質的總量均與反映甲狀腺毒性程度的指標呈正相關，但抗甲狀腺治療後12 個月此相關性消失，該作者認爲治療後患者胰島素樣生長軸功能減退，類似輕度生長激素缺乏(注：瞭解這種功能降低在甲狀腺功能治療恢復正常是否持續存在極有意義)。
8 症狀體徵
1.症狀 雖然老年甲亢有典型症狀的不如成人甲亢多，但有些病人可有症狀。
(1)高代謝症候羣：由於T3、T4 分泌過多和交感神經興奮性增高，促進物質
③TH 促進腸道糖吸收加速糖的氧化利用和肝糖分解，可致糖耐量減低或使糖尿病加重。
④TH 促進脂肪合成、分解與氧化，膽固醇合成、轉化及排泄均加速，常致血總膽固醇降低。
(2)精神、神經系統：約有半數病人出現神經過敏、多言好動、緊張憂慮、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，記憶力減退。有時有幻想，甚而表現爲亞躁狂症或精神分裂症。可有手、眼瞼和(或)舌震顫，腱反射亢進。
(3)心血管系統：T3與T4 使心臟對兒茶酚胺敏感，增加心率與心搏出量，縮短左室搏出時間並加速循環，致使老年人心臟負擔過重，嚴重者可發生甲亢心髒病。故老年甲亢易於出現心功能不全如心絞痛、心力衰竭及心房纖顫等，幾乎所有成年甲亢自覺心悸，但老年甲亢僅有半數感覺心悸。充血性心力衰竭在老年人常可發生，而患甲亢後又可引起或激發心力衰竭的產生，因此老年甲亢約有1/3病例具有不同程度的充血性心力衰竭表現。心律失常成人甲亢甚少見，而老年甲亢卻常見，多數爲心房纖顫，約佔老年甲亢中半數，比成人甲亢多8 倍，其特點是多呈慢心室率型，最低心室率可以至50～60 次/min。成年甲亢的心房纖顫經抗甲狀腺藥物治療後可恢復正常心律，而老年甲亢甲狀腺功能雖已正常卻有半數不能恢復竇律。此外老年甲亢還可以出現其他心律失常如房性期前收縮多見，也可爲室性或交界性期前收縮；也可發生房室傳導阻滯，心電圖ST 段及T 波改變等。心血管系統的表現可爲老年甲亢的主要甚至是惟一表現。部分老年甲亢與冠心病等心血管病並存，可加重甲亢病情，應注意鑑別並同時進行合理治療。甲亢所致的心律失常，心力衰竭對洋地黃類藥物反應欠佳，可能與甲狀腺激素對心肌產生不良影響和血液循環加快以致藥物過早排出和代謝有關。約50%老年甲亢患下肢水腫，其中約半數病例是由於充血性心力衰竭所致。
(4)消化系統：消瘦、體重下降是所有甲亢共同表現的消化系亢進所引起的後果。據報道，多數甲亢自訴明顯消瘦，體重顯着下降可達20kg。成人甲亢的有3/4 病例食慾亢進；而老年甲亢僅有1/10。厭食、體重劇降雖是老年甲亢的常見表現，但往往被忽略而誤認爲胃癌或其他消化道疾病。甲亢時由於腸蠕動增強，腹瀉、大便次數增多，是常見症狀，但在老年甲亢由於老年性胃腸功能減退，則很少有大便次數增多，卻有1/4 病例產生便祕。老年甲亢約有10%病例肝脾腫大，據北京醫院80 例甲亢研究，有2/3 甲亢病人血清谷丙轉氨酶(SGPT)值增高，但膽紅質增高者僅佔10%，多數患者爲輕度單項SGPT 增高，經過治療隨T3、T4 下降SGPT 亦呈同步下降，表示甲亢的肝損害是輕微且暫時性的。但值得注意的是少數SGPT 增高明顯者易被誤診爲肝炎。
(5)肌肉骨骼系統：甲亢性肌病：甲亢病人的體重減輕，其部分原因是全身肌肉消瘦所致。約半數老年甲亢感到身體、肌肉軟弱無力，以致容易摔跤，上樓梯或站起困難，抬臂費力。有時還出現抽筋、眼肌麻痹，週期性低鉀麻痹，肌無力等。有人提出肌無力與肌肉消瘦是老年的重要症狀，約佔39%。特別是當伴有厭食、體重下降時，甲亢性肌病可通過甲狀腺功能改善而逐漸恢復。此外，老年人甲亢伴隨其他疾病，如並存高血壓者佔18%。伴有皮膚瘙癢，骨質疏鬆及高血鈣等也較成人甲亢常見。
(6)常見並存糖尿病：糖尿病是老年甲亢最常見的並存症，約佔35%，據報道，1 組51 例甲亢糖耐量試驗中，有57%呈糖尿病曲線，甲亢控制後仍有30%未恢復正常。另外服糖後1h 高峯超過正常者亦甚多。其原因爲甲狀腺激素增高可促進糖原分解和糖異生，增加腸道葡萄糖的吸收等均能導致非糖尿病的甲亢患者食後血糖迅速增高或糖耐量減退。一般認爲甲亢並不能直接引起糖尿病，但可與糖尿病同時發生或加重原有糖尿病病情甚至誘發酮症酸中毒。有關兩者易於並存的原因，某些研究認爲可能具有和遺傳有關的自身完成度共同基礎。比如，在甲亢患者的近親中，糖尿病發生率高(33%～36%)。兩者亦可發生在同卵雙胎中，糖尿病患者的抗甲狀腺球蛋白抗體的陽性率高於對照組等。因兩者均系消耗性疾病，飲食治療互相矛盾，一者需增加熱量，一者則控制飲食，其飲食治療原則只能採取折中辦法，即在甲亢的初級階段予以中糖度高蛋白及多種維生素，總熱量可適當增加，待甲亢病情控制體重恢復後，再按糖尿病進行飲食治療。同時要迅速控制甲亢可減輕糖尿病病情。
2.無症狀 老年甲亢甚至有1/3 患者無任何症狀表現，而是在做其他疾病檢查時偶爾發現，因此易被漏診、誤診或延遲確診。有的可達7 年之久，由於長期不能確診，甲狀腺功能得不到有效控制，因而老年甲亢有近40%患者產生不同程度的惡病質。而成人甲亢極爲少見，約有1/5 老年甲亢表現爲淡漠狀態，成人甲亢則極少。與典型的甲亢患者相反，淡漠型甲亢非但無精神緊張激動，反而呈抑鬱狀態，原有典型甲亢的表現被掩匿，易被漏診。本類型多發於高齡患者，女性居多。表情淡漠抑鬱，遲鈍，對周圍事物無興趣，不關心；精神活動遲鈍，回答問題遲緩或有短時間的注意力不集中，無肌肉震顫，且有動作減少傾向；嗜睡，重者昏睡；嚴重消瘦，體重明顯下降，甚而表現惡病質狀態，多有肌病；老年甲亢多汗僅佔38%；焦慮興奮僅佔5%。震顫神經過敏佔55%。實驗室檢查雖顯示甲狀腺功能亢進的改變，但多輕度增高或正常高限，呈現臨牀表現與實驗室檢查不相平行的狀態。其發病機理尚不清楚，有人認爲可能是因甲亢長期得不到控制，機體嚴重消耗所致；或是交感神經對甲狀腺激素不敏感及兒茶酚胺耗竭所致。近年還有人提出與缺鎂有關，由於甲亢長期未得到及時診治，本型易發生危象，需引起重視。
3.不典型症狀 老年甲亢多呈非典型表現。有半數無心悸，心率低於100次/min，約佔42%，1/4 病例少於80 次/min，最慢可至50 次/min。也可以僅僅表現爲淡漠、體重減輕或心率偏快，或僅僅表現甲亢所誘發的心功能不全、心律不齊。約有1/5 病例發生心絞痛等(心臟隱蔽型甲亢)，有1/3 老年人患甲亢時食慾減退，厭食，部分病人噁心及不能抑制的嘔吐，肝功能異常(胃腸隱蔽型甲亢)。在成人都是極爲少見。易被誤診爲“冠心病心絞痛”及消化系統疾病。而甲亢性肌病若伴有厭食、體重下降明顯，有時卻被誤認爲是癌症所致。故常常漏查甲狀腺功能，須特別提高警惕。老年人首次出現或治療效果不好的心功能不全或心律不齊或心絞痛等，均應該測定甲狀腺功能。
4.體徵
(1)有體徵：
①老年甲亢甲狀腺腫大約有60%左右多爲輕度腫大，必須仔細觸診時方能觸及，成人甲亢的甲狀腺多質地柔軟呈瀰漫性腫大者居多(約佔90%)，結節性腫大者則甚少；老年甲亢卻多爲結節性腫大，有的爲質地較硬韌的多結節，有的爲腺瘤樣結節，腺瘤結節自身分泌過多的甲狀腺素，卻不受TSH 反饋性調節，均稱爲自主功能性甲狀腺結節，核素掃描顯示“熱結節”。
②突眼在老年甲亢甚少且輕微，約佔甲亢者4%～17%。突眼據丹麥報道4%，美國佔8%，中國北京醫院調查佔17%。突眼多爲雙側，少數爲單側，經過治療多數可恢復，少數的成人甲亢頑固性重症突眼在老年人甚爲罕見。
③心率增快僅有1/10 以上。
(2)不典型體徵：約5%左右老年甲亢的甲狀腺不腫大，心率增快；患者眼球突出及閃閃有光的眼徵缺如：相反有時眼球凹陷，眼神呆滯，甚至眼瞼下垂；甲狀腺一般較小，不易觸及，或者有結節；皮膚少汗乾燥，較冷，起皺，較硬，常常出現污穢色的色素沉着；面部皮下脂肪較少及伴有肌萎縮等；心臟：心率增快不明顯，少有超過110 次/min，心臟擴大，可有心功能衰竭，心房纖顫。雙手及舌的細震顫雖是甲亢典型表現之一，但在老年人中其他原因引起的震顫甚多。不突眼老年甲亢佔多數。
(3)甲狀腺腫大的分度標準：1978 年在北方食鹽加碘防治地方性甲狀腺腫專業會議上，協和及北京醫科大學提出如下分類方法：正常情況下甲狀腺看不見，摸不到。生理性腫大時，頭部在正常位置時看不明顯，但甲狀腺可以摸到相當於病人拇指末節大小，特點是“摸得着”。
Ⅰ度：頭部保持正常位置，不能看出腫大，但能觸及者爲Ⅰ度。
Ⅱ度：能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內者爲Ⅱ度。
Ⅲ度：超過胸鎖乳突肌外者爲Ⅲ度。
以下臨牀表現可以被一切病因的遊離T3 和遊離T4 升高所引起，並不是僅僅被Graves 病所引起：①上瞼退縮和鞏膜外露等良性突眼，有別於Graves 病的浸潤性眼眶病。②皮膚可出現“肝掌”，瀰漫性色素沉着(上顎無色素沉着)，指甲與甲牀分離。③血液紅細胞通常正常，由於紅細胞生成素增多，紅細胞數增加，但壓積正常。由於中性粒細胞減少，所以白細胞總數減少。血小板正常。④只要是甲狀腺毒症(不管什麼病因)，均可引起週期性癱瘓，常見於東方人的男性，血鉀降低，尿鉀不升高，提示細胞外鉀過多向細胞內轉移。⑤一切FT4 和(或)FT3升高的甲狀腺毒症均可引起甲狀腺毒症危象，即通常所說的甲亢危象。
9 疾病病因
(1)Graves 病。
(2)多結節性毒性甲狀腺腫(多結節性甲狀腺腫伴甲亢)。
(7)碘甲亢(Iod-Basedow 病)。
(9)暫時性甲亢：
①亞急性甲狀腺炎：
A.亞急性肉芽腫性甲狀腺炎(de Quaervain 甲狀腺炎)。
B.亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎(產後甲狀腺炎、干擾素2、白介素2、鹽等)。
D.亞急性放射性甲狀腺炎。
②慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(橋本病)。
(1)惡性腫瘤(肺、胃、腸、胰、絨毛膜等)伴甲亢(分泌TSH 類似物)。
(2)HCG 相關性甲亢(絨毛膜癌、葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、多胎妊娠等)。
5.醫源性甲亢
上述分類當中：①本質上看甲亢即爲持久的甲狀腺毒症，即甲狀腺合成和分泌的T4 和T3 增多。這類病病程持久，如果不予治療，常常後果嚴重。②而一過性甲狀腺毒症，有常見兩種：一種是甲狀腺亞急性炎症，引起甲狀腺濾泡破壞過程中儲存的T3和T4 大量釋放入血；另一種是服用外源性T3、T4(如減肥藥中可以有甲狀腺素)所致血FT4 和FT3 水平升高。
10 病理生理
甲狀腺爲人體內最大的內分泌腺，平均重量約爲20～25g，老年人的甲狀腺和成人基本相同，呈蝶形分爲左右兩側葉和峽部。峽部——位於第2～4 氣管環的前方。側葉——各自甲狀腺軟骨的外側向下伸延到第6 氣管環。每個側葉大約高cm、寬2.5cm、厚2cm。錐體葉——不經常存在，自峽向上突出，通常位於左側。甲狀腺的基礎功能單位是甲狀腺濾泡，呈圓形或橢圓形泡狀結構。直徑爲15～500μm。濾泡是由單層上皮細胞圍成，濾泡腔內充滿大量膠質。膠質是腺泡上皮細胞的分泌物，主要成分是甲狀腺球蛋白。在濾泡中除腺細胞(即濾泡細胞)外，尚有C 細胞或濾泡素細胞分泌降鈣素。濾泡上皮細胞是甲狀腺激素的合成與釋放的部位，而腺泡腔的膠質是激素的貯存庫。腺泡上皮細胞的形態特徵及膠質的量隨甲狀腺功能狀態的不同，可發生相應變化。腺泡上皮細胞通常爲立方形，當甲狀腺受到刺激而功能活躍時，細胞變高呈低柱狀，膠質減少；反之，細胞變低呈扁平形，而膠質增多。腺泡周圍有豐富的微血管網，因此通過甲狀腺的血流量極豐富，每克組織每分鐘約5～7ml；當發生增生或腫大時可增百倍，這是在甲狀腺功能亢進進可觸及震顫或聽到雜音的原因。腺泡周圍佈滿了交感和迷走神經網。老年期甲狀腺組織將發生一定程度的萎縮或纖維化。呈現炎性細胞浸潤和濾泡形態學改變，重量也相應減輕(正常成人15～25g)。有時可觸及較堅韌的結節。
1.碘代謝和甲狀腺激素的合成與代謝 碘主要從食物及飲水中攝取，每天要攝入150～300μg，經小腸吸收入血循環，其中30%～50%被甲狀腺所攝取。碘化物也可來源於乳汁，並可通過胎盤，故妊娠和哺乳期不可用131I 做體內診斷和治療。碘化物主要從尿、膽汁和糞便排出。甲狀腺激素的合成需經以下4 個過程：
(1)碘攝取或運送：需要有Na＋/K＋-ATP 酶的參與，系一需要能的過程，是控制激素合成的關鍵步驟，缺碘和TSH 可加強碘運送。
(2)酪氨酸碘化作用：碘化物進入腺細胞後經過氧化酶作用，產生活性碘並迅速與質腔中甲狀腺球蛋白分子上的酪氨酰基結合，形成單碘酪氨酸(MIT)和雙碘酪氨酸(DIT)。
(3)碘化酪氨酸耦聯作用：帶有MIT 和DIT 的甲狀腺球蛋白肽鏈發生圈繞，毗鄰的碘化酪氨酸相互靠攏，使DIT 和DIT 耦聯成甲狀腺素(T4)，MIT 和MIT 耦聯成3，5，3 叄碘甲狀腺原氨酸(T3)，貯存於膠質中。正常時膠質中T4 的貯存量可以維持在常代謝約2～3 個月。T4/T3 比值平均爲20，每克甲狀腺組織含T4 平均172μg。
(4)甲狀腺球蛋白的分解和甲狀腺激素的釋放：在TST 的興奮下，濾泡細胞內膠質滴內蛋白酶分解，從甲狀腺球蛋白釋放出甲狀腺激素即T4、T3，以及MIT和DIT。T3和T4 通過細胞基膜進入血液循環，此外少量的甲狀腺球蛋白、MIT 和DIT 也可進入血液。大部分碘化酪氨酸經脫碘作用進行脫碘，所脫下的碘可被重新利用。T4 在外周組織(特別是肝、腎)，主要經脫碘作用進行代謝。T4 的30%～40%經外環5-脫碘而生成T3，其產量約佔總T3 的80%～90%。約40%經內環5-脫碘而形成無生物活性的反T3(rT3)。在老年、飢餓、手術後以及許多非甲狀腺性疾病如營養不良，重症肝炎，腎病和服用糖皮質激素，胺碘酮或普萘洛爾時無可出現低T3 和高rT3 現象。遊離的甲狀腺激素，主要是T3 進入靶細胞細胞核後和相應的特異性T3 受體結合方能產生生物學效應(表1)。
老年人的上述過程基本與成人相同。所不同的是老年人在外周組織中T4→T3的轉換率隨增齡而降低，這可能是老年人T3 水平較低的原因之一。有人報道，T3 的濃度在50～60 歲以上老人中，有25%～40%的人表現減少，90 歲時減少到正常人的大約2/3。有人用放射性碘標記的甲狀腺素證明甲狀腺激素的轉化率在20～80 歲的60 年中降低大約50%。老年時期的T4 代謝逐漸減退可能與機體活動較少有關。T4 代謝減退不但可以解釋老年人T3 濃度的降低，而可以說明患甲狀腺機能減退時的老年病人只補充少量甲狀腺激素即可恢復健康的原因，這與衰老大鼠對T4 特別敏感的現象是一致的。同時還要指出，正常人體雖然隨年齡增長而減慢對T4 的代謝速率，但在某些疾病(應激)時，老年和青年人一樣，其T4和T3仍加速其代謝，以適應機體的需要。
2.甲狀腺功能調節 甲狀腺功能的調節主要包括以下兩方面內容(圖1)：
(1)下丘腦-垂體-甲狀腺之間的調節：這是最主要的調節方式。下丘腦分泌促甲狀腺激素釋放激素(TRH)，興奮垂體前葉產生促甲狀激素(TSH)，TSH 再刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素(T4、T3)。當血中游離T4(FT4)、遊離T3(FT3)過多時，反饋性抑制垂體TSH 的分泌；反之當血中游離T4(FT4)、遊離T3(FT3)過少時則反饋性刺激TSH 的分泌，使T4、T3 產量增多。通過這種正、負反饋的調節來滿足外周組織對甲狀腺激素的需求，並使血中FT4、FT3 的濃度維持在正常範圍。T3、T4 入血後，99%以上結合TBG(甲狀腺結合球蛋白)，T4約60%與TBG 結合，T3與TBPA(前清蛋白)結合少，與TBG 結合也不如T4 結合緊密。10%與清蛋白結合，整套常情況下，血中FT3 濃度比FT4 大8～10 倍。血漿中甲狀腺激素主要是呈結合型，僅少部分(T40.03%，T30.3%)呈遊離型，而只有未被結合的遊離型甲狀腺激素對組織纔有作用。所以血中游離型甲狀腺激素比總的激素的濃度對機體的代謝作用更爲重要。由於T3 與TBG 結合比較松，容易與所結合的蛋白自然分離，產生生理效應。血中T3 含量僅爲T4 的3%左右，但T3 在外周的更新率遠較T4 迅速。T3 血漿半衰期1～2 天，T4血漿半衰期6.7 天，T3的生物活性大於T4所以T3是甲狀腺激素的主活性激素，T4 則是淺體，80%以上在外周組織脫碘後成爲T3 及反T3。
(2)甲狀腺的自身調節：除上述的調節外，甲狀腺還有其本身的調節功能，其中主要是碘調節。①碘控制甲狀腺激素的合成，當急劇地、短時間地、大量(超過生理量)給予碘化物時，甲狀腺對碘的收聚減少，耦聯生成T3、T4 受到抑制，這種作用稱爲“碘化物急性抑制效應”。如果長時間給予，則碘抑制效應消失，出現“脫逸”現象，T3、T4 的合成恢復正常進行。②碘抑制甲狀腺激素的釋放，在上述甲狀腺激素釋放的過程中，碘化物具有迅速的抑制甲狀腺激素的釋放作用，從而使血中T4、T3 濃度下降，於是TSH 代償性分泌增加，以保持血中T4、T3的正常水平。臨牀上利用以上碘抑制甲狀腺激素的合成與釋放的雙重作用，應用複方碘溶液治療甲亢危象收到明顯效果。但是，用碘劑長期治療甲亢，由於用藥後2～3 周產生“脫逸”現象而失效。所以僅用於甲狀腺次全切除術前準備。③碘誘發甲亢，這種情況可能發生在缺碘的地方性甲狀腺腫地區，患者原來的甲狀腺球蛋白中含碘甚少，在補充過多的碘後，引起T3、T4 合成增加。在不缺碘的地區，大量攝入碘化物後也可能誘發甲亢，特別是原來已存在自主性甲狀腺結節者，由於大量碘的攝入，可使結節內合成過多的T4、T3，而結節是自主性的，不受正常的生理調節，可造成甲亢。老年人由於其他疾病可能長期服含碘藥物，或作甲狀腺攝131I 率及其他碘造影劑檢查等，均需注意碘誘發甲亢的可能性。
(1)甲狀腺：多呈不同程度的瀰漫性、對稱性腫大，或伴峽部腫大。質軟至韌，包膜表面光滑，透亮，也可不平或呈分葉狀。甲狀腺內血管增生、充血，使其外表呈鮮牛肉色或豬肝色。濾泡增生明顯，呈立方形或高柱狀，並可形成乳頭狀皺褶突入濾泡腔內，腔內膠質常減少或消失。細胞核位於底部，可有分裂象。高爾基器肥大，內質網發育良好。有較多核糖體，線粒體常增多。凡此均提示濾泡上皮功能活躍，處於TH 合成和分泌功能亢進狀態，濾泡間的淋巴樣組織呈現不同程度增生，從瀰漫性淋巴細胞浸潤至形成淋巴濾泡或出現淋巴組織生髮中心。
(2)眼：浸潤性突眼者的球后組織中常有脂肪浸潤，纖維組織增生，黏多糖和GAG 沉積，玻璃酸增多，淋巴細胞及漿細胞浸潤。眼肌纖維增粗，紋理模糊，肌纖維透明變性、斷裂及破壞，肌細胞內黏多糖亦增多。
(3)脛前黏液性水腫：病變皮膚切片在光鏡下可見黏蛋白樣透明質酸沉積，伴多數帶顆粒的肥大細胞，吞噬細胞和內質網積大的成纖維細胞浸潤；電鏡下見大量的微纖維伴糖蛋白及酸性GAG 沉積。
(4)其他：骨骼肌、心肌有類似上述眼肌的改變，但較輕。久病者肝內可有脂肪浸潤、竈狀成瀰漫性壞死、萎縮，門靜脈周圍纖維化乃至肝硬化。頸部、支氣管及縱隔淋巴結增大較常見，脾亦可增大。少數病例可有骨質疏鬆。
4.Volpe 提出Graves 病發病機制的設想：①必備的基本因素是HLA 相關的基因異常所誘導的抑制性T 淋巴細胞(TS)功能的器官特異性缺欠。②外環境的促進因素。如(應激、感染、藥物、外傷等)引起全身性抑制性T 淋巴細胞數量和功能的降低，它的作用重迭到器官特異性抑制性T 淋巴細胞缺欠上。③二者的結果是甲狀腺相關的輔助性T 淋巴細胞(Th)羣所受到的抑制不足。即甲狀腺的Th 功能亢進。於是，當出現單核細胞和特異性抗原時，將異性輔助T 淋巴細胞既能產生γ-干擾素，又能促進特異性B 淋巴細胞產生甲狀腺刺激抗體(TSAb)。④γ-干擾素引起HLA-DR 抗原在甲狀腺細胞表面的表達。這種效應能被TSAb 和TSH的作用加強。其結果是甲狀腺細胞成爲抗原遞呈細胞。一旦甲狀腺細胞成爲抗原遞呈細胞，這有助於刺激特異性輔助性T 淋巴細胞，並使病程延長或永久化。⑤此外，過量的甲狀腺激素作用於全身的抑制性T 淋巴細胞，可以抑制全身的抑制性T 淋巴細胞的數量和功能，進一步刺激輔助性T 淋巴細胞。如果沒有特異性抑制性T 淋巴細胞的異常，則不可能發生上述循環，病變過程會迅速終止。⑥TSAb類似於TSH，也刺激TSH 受體，其結果是甲狀腺激素合成增加，而且甲狀腺抗原表達到細胞表面的量增加(仿VolpeR)。甲狀腺激素分泌過多的病理生理作用是多方面的，但其確切完全的作用原理尚未完全闡明。近年研究認爲，甲狀腺激素主要通過刺激細胞膜的Na＋/K＋-ATP酶(Na＋-K＋泵)，後者在維持細胞內外Na＋-K＋梯度的過程中，需要大量能量以促進Na＋的主動轉移，以致ATP 水解增多，從而促進線粒體氧化磷酸化反應，結果氧耗和產熱均增加。甲狀腺激素的作用雖是多方面的，但主要在於促進蛋白質的合成，促進產熱作用，以及兒茶酚胺具有相互促進的作用，從而影響各種代謝和臟器的功能。如甲狀腺激素增加基礎代謝率，加速多種營養物質的消耗，肌肉也易消耗。甲狀腺激素和兒茶酚胺的協同作用加強後者在神經、心血管和胃腸道等臟器的興奮和刺激。此外，甲狀腺激素對肝臟、心肌和腸道也有直接刺激作用。非浸潤性突眼可能由交感神經興奮性增高所致，浸潤性突眼則原因不明，可能和自身免疫有關(甲狀腺球蛋白-抗甲狀腺球蛋白免疫複合物和球外肌肉結合後，引起肌肉病變)，球后組織淋巴細胞浸潤，以及血中存在突眼抗體爲這一說法的證明。
11 診斷檢查
12 診斷
成人甲亢多臨牀表現典型，結合實驗檢查結果易於確診，而老年甲亢則否。在老年，甲狀腺分泌功能降低，當患甲亢時，雖然甲狀腺激素分泌有所增加，但可能由於血液對甲狀腺激素結合力下降，組織對該激素的反應能力減弱以及伴有其他衰老變化因素影響，導致老年甲亢臨牀表現多不典型易被誤診、漏診或延誤診斷。但其療效較成人甲亢爲好。爲了提高診療水平，不僅要熟知一般甲亢的臨牀表現，還必須熟悉老年甲亢的特殊表現。引起老年甲亢症候羣的疾病有多種(表2)。因爲它們的病因及臨牀表現不同，採取的治療方法也各異，因此須準確鑑別。
老年毒性瀰漫性甲狀腺腫：毒性瀰漫性甲狀腺腫，又稱Graves 病(簡稱GD)，是一種伴甲狀腺激素(TH)分泌增多的器官特異性自身免疫病。表現除甲狀腺腫大和高代謝症候羣外，尚有突眼及較少見的脛前黏液性水腫或指端粗厚等。上述表現可聯合或單獨出現。如甲亢不伴突眼，或嚴重突眼卻缺乏甲亢症狀。
13 實驗室檢查
1.BMR(基礎代謝率)甲亢時增高，大於15%，與甲亢病情呈平行性增減。計算方法爲脈率＋脈壓－111＝BMR%。
2.血膽固醇減低，小於3.9mmol/L。
3.24h 尿肌酸升高，大於(760μmol)/24h 尿100mg。
4.外周血白細胞應在4.5×10E9/L 以上，中性多形核應在50%以上，方可用抗甲狀腺藥物。
(1)血清遊離甲狀腺素(FT4)與遊離叄碘甲狀腺原氨酸(FT3)：FT4 不受血TBG影響，直接反映甲狀腺功能狀態。其敏感性和特異性均明顯高於總T3(TT3)和總T4(TT4)。成人正常值：放射免疫(RIA)法爲FT49-25pmol/L(0.7～1.9ng/dl)，FT33～9pmol/L(0.9～0.58mg/dl) ； 免疫化學發光法(immunochemiluminometric assay ， ICMA) 爲FT49.0～23.9pmol/L(0.7～1.8ng/dl)，FT32.1～5.4pmol/L(0.14～0.35ng/dl)。
(2)血清總甲狀腺素TT4 是判定甲狀腺功能最基本的篩選指標：血清中99.95上的T4 與蛋白結合，其中80%～90%與甲狀腺激素結合球蛋白(thyroxine bindingglobulin，TBG)結合。TT4 是指T4 與蛋白結合的總量，受TBG 等結合蛋白量和結合能力變化的影響；TBG 又受妊娠、雌激素、病毒性肝炎等的影響而升高；受雄激素、低蛋白血症(嚴重肝病、腎病綜合徵)、潑尼松等的影響而下降。成人正常值RIA 法爲65～156mmol(5～12ug/dl)；ICMA 法爲58.1～154.8mmol/L(4.5～11.9mg/dl)。血清總T4 測定與甲狀腺攝131I 率比較有如下優點：①不受食物、藥物及診斷造影劑的影響；②無輻射危害；③對於在藥物治療中甲亢患者，儘管利用T4 測定隨訪患者的甲狀腺功能不夠確切(部分甲亢經治療可轉爲正常甚而降低，但T3仍高)，但仍優於攝131I 率測定；④對甲減的診斷較131I 試驗靈敏、可靠。凡是影響血中甲狀腺結合蛋白TBG 濃度的各種因素均能影響T4 測定結果。TBG 升高者T4 值亦高，反之降低。因此只能當TBG 濃度正常時TT4才能反映甲狀腺功能狀態。故當TBG 濃度或結合力有改變時，單項TT4 測定是不可靠的，需要用FT4I 彌補或最好測FT4。引起TBG 變化的因素：使TBCT 增高：妊娠、雌激素(包括女性避孕藥)、奮乃進、遺傳性TBG 增多症、病毒性肝炎、甲減。使TBG 降低：苯妥英鈉、水楊酸鹽、雄激素、同化類固醇、強的松、保泰松、嚴重肝功能損害、蛋白質營養不良、遺傳性TBG 減少症、外科手術刺激、甲亢。
(3)血清總叄碘甲狀腺原氨酸(TT3)：血清中T3與蛋白結合的量達99.5%以上，故TT3 亦受TBG 的影響。TT3 濃度常與TT4 的改變平行，但在甲亢初期與復發早期，TT3 上升往往很快，約4 倍於正常；TT4上升較緩，僅爲正常的2.5 倍。故TT3爲早期GD，治療中療效觀察及停藥後復發的敏感指標，亦是診斷T3 型甲亢的特異指標。但應注意老年淡漠型甲亢或久病者TT3 可不高。成人正常值：RIA 法爲1.8～2.9nmol/L(115～190ug/dl)；ICMA 法爲0.7～2.1nmol/L(44.5～136.1ng/dl)。
(4)血清反T3(2eve2seT3、rT3)：rT3 無生物活性，是T4在外周組織的降解產物，其血濃度的變化與T4、T3 維持一定比例，尤其與T4的變化一致，可作爲了解甲狀腺功能的指標。GD 初期或復發早期可僅有rT3 升高。在重症營養不良或某些全身性疾病時rT3 明顯升高，而TT3 明顯降低。應用抗甲狀腺藥物治療後，rT3下降速度較T3 慢，若T4 rT3 低於正常，表示用藥過量。對輕型、亞臨牀型甲減的診斷優於T3、T4。甲減治療時，若血清rT3、T3 均明顯升高，而T4 正常或偏高則提示用藥過量。在慢性肝病、肝硬化、腎功能衰竭、糖尿病等發生低T3 綜合徵時，血中rT3 明顯升高，而且隨着病情的變化而變化，病情緩解時，可恢復正常。由於老年人多伴有甲狀腺病外的其他慢性病，故本項檢查結果僅供參考。成人正常值RIA 法爲0.2～0.8nmol/L(13～53ng/dl)。
6.甲狀腺激素TSH 測定 甲狀腺功能改變時，TSH 的波動較T3、T4 更迅速而顯着，故血中TSH 是反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的敏感指標，尤其對亞臨牀型甲亢和亞臨牀型甲減的診斷有重要意義。其測定方法較多。RIA 法的靈敏度有限，無法區別甲亢者和正常人，如作TRH 興奮試驗，則可間接判斷甲狀腺功能狀態及TRH-TSH-TH 的調節關係。用免疫放射法(immunoradiometric assay，IRMA)測定TSH(高敏TSH、STSH)，正常值爲0.4～3.0 或0.6～4.0mu/L，本法的最低檢出值爲0.04mu/L，約有96%以上的甲亢患者低於正常低值。故一般可取代TRH興奮試驗。ICMA 的敏感性進一步提高，方法簡便，快速可靠，且無需擔心放射污染。時間分辨免疫熒光法(time resolved immunofluvrometric assay，TRIFMA)克服了酶標記物不穩定、化學發光標記僅能一次發光及熒光標記受干擾因素多等缺點，非特異性信號降到了可以忽略的程度，其分析檢測限和功能檢測限分別爲0.001mu/L 和0.016mu/L。ICMA 和TRIFMA 較IRMA 的靈敏度又提高了很多倍，故又稱爲超敏TSH(ultra sensitiveTSH，uTSH，正常範圍0.5～5.0mu/L)。一般血uTSH＜0.15mu/L 可確診爲甲亢。但必須指出，不論TSH 測定的靈敏度多高，都必須結合臨牀和其他甲狀腺功能檢查才能作出正確診斷、預後判斷和治療決策。
7.促甲狀腺激素釋放激素TRH 興奮試驗 GD 時血T3、T4 增高，反饋抑制TSH，故TSH 細胞不被TRH 興奮。如靜脈注射TRH 400ug 後TSH 有升高反應，可排除本病；如TSH 不增高(無反應)則支持甲亢的診斷。應注意TSH 無反應還可見於單純性甲狀腺腫伴自主功能性結節、甲狀腺功能“正常”的GD 眼病、垂體疾病伴TSH分泌不足、TM 不敏感綜合徵、TSH 瘤等。本試驗副作用小，對冠心病或甲亢性心臟病患者較T3 抑制試驗安全。由於TSAb、uTSH 等檢測方法的推廣，TRH 興奮試驗逐漸少用。
8.甲狀腺攝131I 率 本法診斷甲亢的符合率達90%，缺碘性甲狀腺腫也可升高，但一般無高峯前移，必要時可作T3 抑制試驗鑑別。本法不能反映病情嚴重程度與治療中的病情變化，但可用於鑑別不同病因的甲亢，如攝131I 率降低可能爲甲狀腺炎伴甲亢，碘甲亢或外源TH 引起的甲亢症。應注意本法受多種食物及含碘藥物(包括中藥)的影響，如抗甲狀腺藥物、ACTH、潑尼松、溴劑、利舍平、保泰松、對氨基水硫酸、甲苯磺丁脲(D-860)等均使之降低；長期使用女性避孕藥使之升高，故測定前應停用藥物1～2 個月。甲狀腺攝131I 率還受許多疾病的影響，如腎病綜合徵時增高；應激狀態、吸收不良綜合徵、腹瀉時降低。正常值(蓋革計數管測定)：3h 及24h 值分別爲5%～25%和20%～45%，高峯在24h 出現。甲亢者：3h＞25%，24h＞45%，且高峯前移。
9.叄碘甲狀腺原氨酸抑制試驗(T3 抑制試驗) 主要用於鑑別甲狀腺腫伴攝131I 率增高系由甲亢抑或單純性甲狀腺腫所致；亦曾用於長期抗甲狀腺藥物治療後，預測停藥後復發可能性的參考。方法：先測基礎131I 率後，口服T3 20μg，3 次/d，連續6 天(或甲狀腺片60mg，3 次/d)，連服8 天，然後再測攝131I 率。對比兩次結果，正常人及單純甲狀腺腫患者攝131I 率下降50%以上；甲亢者不能被抑制，故攝131I 率的下降小於50%。伴有冠心病、甲亢性心臟病或嚴重甲亢的老年病人禁用，以免誘發心律失常，心絞痛或甲亢危象。
10.甲狀腺自身抗體測定 未經治療的GD 患者血TSAb 陽性檢出率可達80%～100%，有早期診斷意義，對判斷病情活動、是否復發亦有價值；還可作爲治療後停藥的重要指標。50%～90%的GD 患者血中可檢出TGAb 和(或)TPOAb，但滴度較低。如長期持續陽性，且滴度較高，提示患者有進展爲自身免疫性甲減的可能。
14 其他輔助檢查
1.影像學檢查 超聲、放射性核素掃描，CT、MRI 等有助於甲狀腺、異位甲狀腺腫和球后病變性質的診斷，可根據需要選用。
2.甲狀腺顯像(掃描或閃爍照相) 其原理與攝131I 試驗相同，但應用方法不同。給病人口服Na131I 後一定時間內應用掃描機或γ-閃爍照相機使甲狀腺顯像，可得到甲狀腺閃爍圖。近年有用單光子發射型電子計算機斷層掃描儀(SPECT)，得到甲狀腺的斷層圖。甲狀腺顯像應用的示蹤劑除131I 外，還可利用123I、99mTc等。甚至可不必用放射性核素的熒光甲狀腺掃描。臨牀應用及意義爲：
(1)異位甲狀腺的診斷：舌根部、胸骨後甲狀腺以及卵巢甲狀腺腫，均可利用顯像方法搜尋出來。
(3)甲狀腺結節性質的診斷：根據甲狀腺結節對131I 代謝的性質，一般可分爲3 類：
①“熱結節”：結節部位的放射性高於正常甲狀腺組織；掃描顯示的“熱結節”幾乎均爲良性；其可能爲：
③“冷結節”結節部位無放射性或放射性較鄰近正常甲狀腺組織爲低。但值得指出“冷結節”並非甲狀腺癌所特有，其他如腺瘤，囊腫、出血、鈣化、纖維化、甲狀腺炎(慢性淋巴細胞性或亞急性)均可見。當與良性病變不易區別時，可配合超聲顯像。
④甲狀腺大小和形態的觀察：用於131I 治療甲亢前甲狀腺的估重及術後觀察殘留甲狀腺組織的形態等。
3.甲狀腺刺激抗體(TSAb) 它由甲狀腺內B 淋巴細胞所分泌。
(1)測定原理：①提取Graves 病人血清IgG，它含有TSAb。②單層甲狀腺細胞培養，加入TSAb，孵育2h。TSAb 和細胞的TSH 受體結合，發揮刺激效應，產生更多的CAMP。③用放免藥盒測定CAMP，凡是CAMP 量大於正常均值加2 個標準差者爲TSAb 陽性。
(2)TSAb 的臨牀意義：
①Graves 病甲亢活動期的幾乎100%病例TSAb 陽性，其他病因的甲亢不出現TSAb 陽性。因此TSAb 診斷Graves 病的敏感性和特異性都很高。
②指導選擇手術或131I 治療的適應證：起病TSAb 滴度高，甲狀腺功能正常後TSAb 長期陽性，長程藥物治療停藥後TSAb 陽性者，宜及早選擇非內科治療。
③TSAb 可通過胎盤，引起胎兒甲亢：出生後經2～3 個月TSAB 的代謝清除，新生兒甲亢自愈。
4.TSH 受體的身抗體(TRAb) 甲狀腺上皮細胞膜的TSH 受體是糖蛋白，它產生的自身抗體，可與TSH 受體結合，所產生的效應：①Graves 病爲刺激抗體，叫TSAb；②萎縮型橋本病爲阻滯TSH 的刺激作用者，叫TSBAb。
①TSH，促甲狀腺素；②TSAb，甲狀腺刺激抗體；③hcG：人絨毛促性腺激素；④TSBAb 促甲狀腺激素刺激作用的阻滯抗體。前3 種刺激甲狀腺功能，分別引起TSH 瘤的甲亢Graves 甲亢，絨毛膜上皮癌的甲亢。第4 種抑制甲狀腺功能，是橋本病引起甲減的原因之一。
關於診斷方法和診斷資料的評估：①甲狀腺功能STSH＜0.01uv/ml，FT3 和FT4 升高，診斷甲狀腺毒症。②甲狀腺攝碘率小於5%～10%者符合無痛性或疼痛性亞急性甲狀腺炎等一過性甲狀腺毒症。要警惕抗甲狀腺藥和含碘食物或藥物可以抑制攝碘率。③甲狀腺呈現疼痛和壓痛。提示亞急性肉芽腫性甲狀腺炎。但須排除化膿性甲狀腺炎和甲狀腺腫瘤中心壞死和出血。④甲狀腺腫大。是否爲瀰漫性依靠捫診和B 超。主要依靠捫診，如果爲瀰漫性者，甲狀腺毒症的病因可以擬診爲Graves 病。⑤甲狀腺掃描。捫診發現的結節，應該測定其攝碘功能(甲狀腺掃描)。
A.出現功能自主的“熱”結節，及其引起的非結節部位的甲狀腺攝碘功能降低的“冷”區域者，則診斷毒性腺瘤(單個的自主性“熱”結節)和毒性多結節甲狀腺腫(多個的自主性“熱”結節)呈現“補丁”狀。
B.不能發現“熱”結節者，擬診爲Graves 病。病程：3～6 個月爲切點。甲狀腺毒症迅速減輕3～6 個月內疾病痊癒者，符合無痛性亞急性甲狀腺炎等一過性甲狀腺毒症。6 個月或更久仍常抗甲狀腺藥物治療者，符合持久性甲狀腺毒症，即甲亢。捫診不能發現結節者，擬診爲Graves病。凡是停藥後數月甲狀腺毒症復發者，首先診斷甲亢；如果捫診不能發現甲狀腺結節，擬診Graves 病。特異性徵象：浸潤性突眼、脛前黏液水腫、甲狀腺刺激抗體TSAb 陽性，或甲狀腺受體抗體TRAb 陽性等，任何一條可以擬診Graves 病，但是臨牀上甚少得到這些具有診斷特異性的資料。
16 治療方案
(1)劑量與療程：
①病情控制階段：青壯年患者起始劑量一般爲丙硫氧嘧啶(PTU)每次100mg，2～3 次/d，或甲巰咪唑(他巴唑)10mg，2～3 次/d，老年甲亢可適當減少，大多數病人2～4 周開始起效，6～12 周病情被控制。
②減量階段：藥物治療後甲亢症狀逐漸減輕、消失，體重逐漸增加，恢復至病前水平。心率降至80 次/min 左右，T3、T4 降至正常水平時，鞏固1～2 周，以後每1～2 周減量1 次，每次減丙硫氧嘧啶(PTU)50～100mg 或甲巰咪唑(他巴唑)5～10mg，要保持患者的甲狀腺功能穩定在正常狀態，逐漸過渡到維持階段，
大約需4～8 周。
③維持階段：維持量丙硫氧嘧啶(PTU)25～100mg/d 或甲巰咪唑(他巴唑)2.5～10mg/d，總療程1～2 年。注意不可過早減量或無故中途停藥，療程不宜過短。
①粒細胞減少症：部分病人用藥後出現粒細胞減少症。可於開始用藥前及用藥後每週查白細胞計數，對於白細胞偏低者適當加用升白細胞藥物。如白細胞低於3×109/L 或粒細胞低於1.5×109/L 者，暫停抗甲狀腺藥物，使用升白細胞藥物，白細胞達到正常或接近正常水平後再用抗甲狀腺藥物。
③肝功能損害：輕者一邊護肝治療，一邊用抗甲狀腺藥物，重者先行護肝治療，然後適當治療甲亢。
2.放射性碘治療 老年甲亢患者的治療以放射性碘治療爲最佳方案，投藥簡單且較安全。療效已爲國內外所公認，總治癒率50.5％～77.7％。老年患者對放射線敏感性較差，可適當增加劑量。甲亢合併心臟病者經放射性碘治療後，房顫可以自行消失。放射性碘治療作用緩慢，劑量較大時偶可發生放射性甲狀腺炎，可使甲亢暫時加重，故給予放射性碘後，可考慮加服抗甲狀腺藥物，絕大多數病人可得到控制。較重的甲亢應在行放射性碘治療前適當用抗甲狀腺藥物1～2 月，病情好轉後停藥2 周，再用131I 治療。
3.手術治療 老年患者尤其是合併有心臟疾患者，不宜選手術治療。但較大的多結節性甲狀腺腫伴甲亢且無手術禁忌證者，仍以手術爲宜。
20 預防
一級預防，是針對病因和危險因素的預防。①加強健康教育，增強人們的自我保健意識，改變不良的生活方式、飲食習慣，培養良好的心理素質及保持良好心態。②預防病毒和細菌感染，去除感染對自身免疫疾病的啓動因素。③在補充碘預防功能性甲狀腺腫和含有碘藥物使用上慎重進行。④參加適當的量力而行的鍛鍊和活動。⑤遇有甲亢可疑者馬上查甲功八項及甲狀腺彩超。
二級預防：對象是甲亢患者，目的是防止出現早期併發症。通過合理的治療使病情得到控制，避免各種加重因素，防止進一步發生心律失常、心衰及甲亢危象。
叄級預防：是針對已出現甲亢併發症的甲亢病人的預防。防止甲亢心髒病出現心衰嚴重心律失常，防止甲亢危象惡化危及病人生命。
1.危險因素及干預措施
(1)遺傳易感性：如Graves 病症自身免疫病，自身免疫缺陷受遺傳基因的控制。本病發生有很明顯家族聚集現象。在同卵雙生兒患甲亢的一致性有50%，本病發生與某些組織相容性復體(MHC)有關，如HADR 抗原或HCAB8、B46 等。精神因素，如精神創傷，盛怒爲重要的誘發因素，可導致TS 細胞羣的失代償，也可促進細胞毒性的產生。
(2)免疫交叉反應：甲狀腺特異基因有TSH 受體基因，過氧化酶基因。甲狀腺非特異基因包括HLA 基因，蛋白運載基因，細胞因子基因、TCR 細胞的受體基因、與1 型糖尿病聯結的基因。細菌、病毒、人體蛋白質的抗原之間的類同性是很普遍的，可發生免疫交叉反應。近年來提出細菌或病毒可通過3 種可能機制啓動自身免疫甲狀腺疾病發生：①分子模擬(molecular mimicry)，感染因子和TSH受體間在抗原決定部位方面有酷似的分子結構，引起抗體對自身TSH 受體的交叉反應。例如，在耶爾辛氏腸炎菌(Yersinia’s enterocolitica)中具有TSH 受體樣物質，在本病患者中，72%含有耶爾辛抗體；②感染因子直接作用於甲狀腺和T 淋巴細胞，通過細胞因子，誘導二類MHC，HLA-DR 在甲狀腺細胞表達，向T 淋巴細胞提供自身抗原作爲免疫反應對象；③感染因子產生超抗原分子，誘導T淋巴細胞對自身組織起反應。
(3)補碘過量及使用含碘藥物時可以引起甲亢：如：含碘造影劑臨牀仍在使用，老年人心律失常，有時伴心衰時抗心律失常必須選用胺碘酮。我國實行全民性食鹽加碘，Graves 病的患者，病率有增加趨勢。碘不僅是甲狀腺激素合成的原料，還可能使甲狀腺組織成分的抗原性增強，在原有遺傳易感缺陷的基礎上誘發免疫反應而發病，在缺碘地區補碘後常出現這種情況。根據國外經驗，補碘3～5 年以後，各種自身免疫性甲狀腺病的發病率又恢復到補碘以前的水平。抗甲狀腺藥物(ATD)治療，Graves 病也因病人攝碘增加而影響療效，使甲狀腺功能控制到正常狀態所需時間延長。此外，碘攝入過多也使ATD 治療Graves 病長期緩解率降低。因此Graves 病患者，即使處於亞臨牀階段，即無甲亢表現僅血清TSH水平減低，也應囑病人限制碘的攝入以減少發病和影響治療效果。
2.社區干預 積極調動社會各方面的力量，組成一支最符合老年人意願的，一個最有利於老年人保健的切實可行的社會醫療服務體系。上門進行健康教育服務，預防注射、定期體檢、用藥指導及心理醫療健康指導，及時發現甲亢患者並進行規範化治療和監測。針對易感人羣採取預防措施。