2 基本信息
《職業性慢性輕度鎘中毒臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、職業性慢性輕度鎘中毒臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲職業性慢性輕度鎘中毒（ICD-10：T56.301）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據國家職業衛生標準GBZ17-2015《職業性鎘中毒的診斷》，參考《中華職業醫學》（何鳳生主編，人民衛生出版社出版）和《臨牀職業病學》（趙金垣主編，北京大學醫學出版社）。
1.職業史：有長期密切的鎘及其化合物職業接觸史，接觸時間原則上不應低於1年；
2.臨牀表現：可有頭暈、乏力、嗅覺障礙、腰背及肢體痛等症狀；
3.尿鎘測定：連續兩次高於5μmol/mol肌酐（5μg/g肌酐），即連續兩次＞5μmol/mol肌酐（5μg/g肌酐）；
4.下列檢查任何一項有改變：
（1）尿β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）含量在9.6μmol/mol肌酐（1000μg/g肌酐）以上，即≥9.6μmol/mol肌酐（1000μg/g肌酐）；
（2）尿視黃醇結合蛋白（retinol-binding protein，RBP）含量在5.1μmol/mol肌酐（1000μg/g肌酐）以上，即≥5.1μmol/mol肌酐（1000μg/g肌酐）。
5.需排除以下疾病：藥物性（氨基糖苷類抗生素、抗癌藥、多粘菌素等）和其他重金屬（汞、鉛和鈾等）中毒所致腎小管功能障礙，溢出性蛋白尿，Wilson病，特發性 Fanconi 綜合徵等。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據GBZ17-2015《職業性鎘中毒的診斷》、《中華職業醫學》（何鳳生主編，人民衛生出版社出版）和《臨牀職業病學》（趙金垣主編，北京大學醫學出版社）。調離接觸鎘及其他有害作業，戒菸。給予適當營養，儘量避免上呼吸道及其他部位感染，避免使用腎毒性藥物及易於誘發腎功能損害的藥物，如氨基糖甙類抗生素、磺胺類及非固醇類消炎藥等。治療上以中西醫綜合療法爲主，包括藥物治療，對症處理，控制血糖、血壓、血脂，防治骨痛、骨質疏鬆，及輔以理療等。
4.1.4 （四）標準住院日爲21-30天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：T56.301職業性慢性輕度鎘中毒疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（2）肝腎功能、血清電解質、血糖、血尿酸、血脂、感染性疾病篩查；
（3）尿鎘（對尿肌酐濃度＜ 0.3g/L或＞3.0g/L 的尿樣應重新留尿檢測）；
（4）尿RBP、尿β2-MG、尿肌酐（對尿肌酐濃度＜ 0.3g/L 或＞3.0g/L 的尿樣應重新留尿檢測）；
（5）血清β2-MG（尿β2-MG≥9.6μmol/mol肌酐者加做）；
（1）尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG）、尿α1-微球蛋白（α1- microglobulin，α1-MG）（對尿鎘＞5μmol/mol肌酐者，有條件可選做）；
（4）尿微量白蛋白測定（懷疑腎小球功能障礙者可選做，尤其是病程較長或尿鎘≥20μmol/mol肌酐者）；
（5）內生肌酐清除率試驗；
4.1.7 （七）選擇用藥。
1.硒鋅製劑。
4.改善腎臟血循環藥物：丹蔘製劑、疏血通注射液、參芎注射液等。
5.防治骨痛、骨質疏鬆藥物：建議根據患者年齡、症狀體徵和/或骨密度檢查結果，酌情使用鈣劑、天和骨通、雲南白藥膏等。
4.1.8 （八）出院標準。
2.沒有需要繼續住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
2.治療過程中出現嚴重併發症；
3.伴有其他疾病，需要進行診斷治療；
4.患者因特殊原因不能配合診療工作；
5.患者因特殊原因要求出院終止治療。
4.2 二、職業性慢性輕度鎘中毒臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲職業性慢性輕度鎘中毒（ICD-10：T56.301）。
患者姓名： 性別： 年齡： 住院號 .
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：21-30天
時間 | 住院第1-3天 | 住院期間 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及進行體格檢查 □ 初步評估病情 □ 完成病歷書寫 □ 完善必要檢查 □ 根據病情對症、支持治療 □ 上級醫師查房，制定診療計劃 □ 簽署相關通知書、同意書等 | □ 上級醫師定期查房，完善診療計劃 □ 處理基礎性疾病及對症治療 □ 住院醫師書寫病程記錄 □ 向患方交待病情 □ 向廠方交待病情 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 職業病科護理常規 □ 二～三級護理（根據病情） □ 飲食 □ 既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 對症治療 □ 感染性疾病篩查 □ 尿鎘（qd×3次） □ 尿RBP、尿β2-MG、尿肌酐（qd×3次） □ 心電圖 □ 胸片 □ 肺功能 □ 前鼻鏡檢查 □ 血β2-MG（必要時） | 長期醫囑： □ 職業病科護理常規 □ 二～三級護理（根據病情） □ 飲食 □ 藥物治療 □ 既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 對症治療 □ 理療（必要時） □ 異常指標複查 □ 內生肌酐清除率試驗（必要時） □ 尿NAG（必要時） □ 尿α1-MG（必要時） □ 骨密度測定（必要時） □ 尿鈣（必要時） □ 尿微量白蛋白測定（必要時） □ 24h尿蛋白定量（必要時） β2-MG（含尿肌酐） |
護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 指導留尿 □ 靜脈取血 □ 入院健康宣教 □ 心理護理 □ 完成護理記錄書寫 □ 執行醫囑，用藥指導 | □ 觀察患者一般情況及病情變化 □ 做好住院期間的健康宣教 □ 正確落實各項治療性護理措施 □ 指導留尿 □ 靜脈取血 □ 護理安全措施到位 □ 給予正確的飲食指導 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
