5 概述
早期矯正畸形、建立肌力平衡手術用於先天性馬蹄內翻足的手術治療。先天性馬蹄內翻足的主要原因是先天性肌力不平衡及繼發的軟組織和骨關節病變。在早期，即繼發性骨關節病變形成之前或繼發病變輕微時，應在糾正畸形的同時，建立肌肉的動力平衡，以保持糾正的位置；在晚期病例也應用同一原則保持糾正的位置，但常需要做小範圍的骨關節畸形糾正。本法創傷小，4～6個月嬰兒易於耐受，經治療後即可行走，患足可得到良好的發育，並變爲柔軟，步態漸趨正常。
先天性馬蹄內翻足是兒童足部最常見的畸形，國外報道，其發病率高達1‰～3‰，國內亦很常見（圖12.27.1.1-0-1，12.27.1.1-0-2），本節擬以重點敘述。本病男性多於女性，雙側多於單側。部分病例有家族史。可單獨存在或可伴有其他畸形，如脊柱裂、髖關節脫位、多指、並指等。
本病包括足內翻、踝蹠屈、前足內收和脛骨內旋4種畸形因素。出生後可立即被發現，因而診斷並不困難。但對其病因、病理和發病機制尚未完全弄清，因而治療原則和治療方法尚未能統一。如能早期適當處理，大多可獲滿意結果；如不治療，則可終生殘廢，影響生活和工作。
有關本病的病因學說繁多，如遺傳學說、原始骨基質發育異常學說、足部軟組織攣縮學說、血管異常學說、神經肌肉異常學說、區域性生長紊亂學說及子宮內發育阻滯學說等。但近幾年來多傾向於主張本病與神經肌肉發育異常的病變有關。認爲先天性馬蹄內翻足是胎兒早期肌力不平衡的結果，而肌力的改變是由神經異常爲基礎的。骨骼、關節和軟組織攣縮是繼發於肌力不平衡的適應性改變。
本病的病理累及軟組織與骨骼組織，在初生嬰兒大多隻有軟組織改變，而骨關節正常或僅有輕微改變，但隨年齡增長，其病變可進行性加重，足踝部韌帶、肌腱、筋膜日漸變短、攣縮，以小腿後內側肌和足底肌爲明顯，而腓骨肌和足伸肌則被拉長、鬆弛。有時跟腱、脛前肌、脛後肌或腓骨肌肌腱止點異常，少數病例脛前肌發育不良。足內側後方的關節囊攣縮，足內側和蹠側韌帶如內側三角韌帶、跟舟韌帶、彈簧韌帶及後側的跟腓韌帶、距腓韌帶均攣縮。骨性改變主要在跗骨。距骨向內側和蹠側偏斜，跟骨內翻，舟骨內移，距舟關節脫位。骰骨內移，靠近跟骨遠端的內側。晚期病兒可見蹠骨內收和脛骨內旋。
本病的治療越早越好，應在出生後即開始進行。新生兒時期是治療先天性馬蹄內翻足的最好時機。治療方法包括非手術治療和手術治療。前者應於生後儘快對畸形足進行反覆手法矯正，膠布、石膏或夾板固定。據文獻報道，非手術治療矯正畸形的成功率爲15%～80%，對部分畸形輕者，可望治癒。本法療程長，且複發率高達40%～80%。主要適用於鬆軟型及部分6個月以內的僵硬型患者。手術治療主要用於非手術治療畸形矯治不滿意或復發病例和較大兒童未經矯治的病例。手術宜在生後4～6個月後儘早進行。手術方式很多，包括軟組織手術、骨性手術、軟組織與骨性相結合的手術及近幾年來應用張應力原理的四維相矯治法等。應根據病兒的年齡、病變類型和程度選擇應用。如處理適當，大多數可取得滿意療效。
第四軍醫大學西京醫院陸裕樸教授等通過多年臨牀和相關實驗研究觀察到，先天性馬蹄內翻足早期存在神經肌肉發育異常的病變，導致足踝部肌力不平衡及繼發的軟組織和骨關節病變。認爲在早期，即繼發性骨關節病變形成之前或繼發性病變輕微時，畸形矯正容易，應在矯正畸形的同時，建立足內、外側和蹠、背側的肌力平衡，利於保持已矯正的位置。對較晚期病例，加做小範圍的骨關節畸形矯正，應用同一原則建立肌力平衡保持已矯正的位置。此術式安全、簡單，4～6個月嬰兒即可耐受，術後足的發育及功能良好。適用於4個月～5歲畸形未矯治或矯正不完全者，對部分6～10歲兒童亦可選用。第四軍醫大學西京醫院採用本法共處理1 133例1 590只足，其中644例926只足平均隨訪5年4個月，優良率爲90.9%。對術後6～36年（平均11年6個月）、隨訪時年齡爲13～40歲的128例188只足的遠期優良率爲89.4%。
6 適應症
早期矯正畸形、建立肌力平衡手術適用於3個月～5歲先天性馬蹄內翻足畸形未經矯治或糾正不完全者。對6～10歲兒童亦可選用。
3個月～1.5歲的幼兒宜採用經皮切斷跟腱附麗處，將脛前肌向外轉移至第3楔狀骨或骰骨內側。手術簡單，可取得95%的優良率。
1.5～5歲兒童，矯正手術較複雜（年齡愈大，手術難度也愈大），但多數仍可取得滿意療效。採用開放法延長跟腱，切開踝關節、距下關節後方關節囊，以糾正踝蹠屈畸形。切開第1蹠跗關節，必要時還切開跗舟和舟距關節，切開關節囊而不切除組織，遊離範圍很小。將脛前肌外移至第3楔狀骨或骰骨內側。
少數病人此肌發育不良，甚至缺如，需利用脛後肌，必要時利用
長屈肌，經骨間膜附麗於第3楔狀骨。如前足內收嚴重，除切開內側各關節囊外，常需在足外側做一以外側爲基底的骰骨楔形截骨，以手法完全糾正前足內收畸形，然後轉移肌腱建立平衡。
8 術前準備
入院後儘快進行全身檢查，特別注意心血管、呼吸道和皮膚感染等問題。用數日時間清潔皮膚，並用輕柔手法糾正前足內收、內翻畸形，使足部變得柔軟，以利術中完全或基本糾正畸形。但不用手法糾正蹠屈畸形，以免破壞足弓。蹠屈畸形可在手術中糾正。
9 麻醉和體位
對1～1.5歲以下嬰兒給硫噴妥鈉20mg/kg體重作爲基礎麻醉，使患兒保持睡眠狀態；手術部位注射0.5%布比卡因5ml加等滲鹽水做局部浸潤麻醉。因手術範圍小，此種麻醉安全而效果滿意。
11 手術步驟
11.1 1.糾正馬蹄畸形
（1）經皮切斷跟腱：適用於1歲半以下無嚴重僵硬的患兒，預計在跟腱附麗處行皮下切斷能完全糾正踝蹠屈者。摸清跟腱附麗處腱索，做周圍浸潤麻醉後，將窄肌腱刀自內側平行刺入（刀在跟腱前方），旋轉90°，使刀刃正對肌腱，被動背屈踝關節，完全切斷跟腱（圖3.19.13.1-1～3.19.13.1-3A）。
（2）開放法延長跟腱：對年齡較大或幼小嬰兒且僵硬嚴重者，採用開放法延長跟腱。在跟腱內側做波狀切口（可防止瘢痕攣縮），其長度根據延長需要而定（圖3.19.13.1-3B）。遊離跟腱下至其附麗處，上至肌腱肌腹交界處。將肌腱刀自跟腱中縫插入，等分前後肌腱瓣，細心向遠側和近側切開（圖3.19.13.1-3C）。計算延長度，切斷後瓣近端及前瓣遠側近附麗處並予延長（圖3.19.13.1-3D）。重疊縫合，使後瓣光面位於皮下，以防粘連（圖3.19.13.1-3E）。根據年齡及畸形程度一般延長1.5～4cm。年齡較大畸形嚴重者，常需Z形延長脛後肌，有時需延長屈
、屈趾長肌腱，以防足趾短縮形成屈曲狀爪狀趾畸形。
（3）踝關節及距下關節後側關節囊切開：如跟腱延長後仍不能完全矯正踝部馬蹄畸形，尚須同時切開後側踝關節囊和距下關節囊。翻開跟腱兩斷端，顯露長屈肌和腓骨長、短肌肌腱，將長屈肌肌腱向內側牽開，腓骨長、短肌肌腱向外側牽開，顯露兩關節囊，將其橫形切開（圖3.19.13.1-3F）。在外側切斷跟腓韌帶和距腓韌帶，在內側靠近跟骨切斷三角韌帶後側部分，鈍性剝離關節囊（圖3.19.13.1-3G）。
11.2 2.脛前肌外移術
在足背內側第1楔狀骨的背側做2.5cm長的縱S形切口（圖3.19.13.1-4，3.19.13.1-5A）。遊離脛前肌，在附麗處切斷，稍向近側遊離。在同一切口處切開蹠跗關節囊，以利糾正前足內收；較大兒童及內收畸形嚴重者，尚須切開楔舟、舟距關節囊（圖3.19.13.1-5B）。在小腿中下1/3交界處，沿脛骨嵴外側做約2.5cm的縱行切口，顯露脛前肌，將其遠端由此切口抽出。在足背外側做約2cm的小縱行S形切口，顯露第3楔狀骨或骰骨內側。由此切口用長止血鉗做一寬鬆皮下隧道，使脛前肌呈直線通過隧道抽出至此切口。此時可縫合跟腱延長切口和足背內側切口。
附麗脛前肌：根據內翻程度，在第3楔狀骨或骰骨內側鑽一骨洞（圖3.19.13.1-5C），按Bunnell“拉出鋼絲法”用32號或30號鋼絲將脛前肌腱固定於骨洞內，保持肌腱一定張力，將鋼絲結紮於足底，用多層紗布襯墊鈕釦，以防壓壞皮膚（圖3.19.13.1-5D、E）。結紮時保持膝關節屈曲，踝關節背屈至80°位。操作時保持鋼絲平直，防止扭曲折斷。
11.3 3.糾正足前部內收
大多數病人有不同程度的前足內收。嬰幼兒症狀不嚴重者，除行跟腱經皮切斷和脛前肌外移外，不需其他處理；但如有明顯的足前部內收，應通過顯露脛前肌止點之同一切口，切開蹠跗關節囊。年齡較大足前部內收畸形嚴重者，則須行足內側各關節囊切開（圖3.19.13.1-6～3.19.13.1-8A），並在外側切口做骰骨楔形截骨（以背側及外側爲基底，寬1～1.5cm）（圖3.19.13.1-8B），然後手法完全糾正前足部內收畸形。
11.4 4.蹠筋膜切斷術
對有高弓足和足底筋膜攣縮者，可做一輔助手術切斷及剝離足底筋膜。在足跟內側，蹠側麪皮膚與背側皮膚交界處，從跟骨結節內側突開始，向前做直切口長約3cm（圖3.19.13.1-8C），切口前端不能超過內踝前緣平面，以免損傷蹠動靜脈和蹠神經。分離顯露蹠筋膜在跟骨底的起端。助手將足前部背伸，拉緊蹠筋膜，將蹠筋膜的起端橫行切斷（圖3.19.13.1-8D）。用骨膜剝離器，從跟骨的內側到外側，先後將
展肌、屈趾短肌和小趾展肌剝離（圖3.19.13.1-8E）。蹠長韌帶從跟骨伸展到骰骨，如有攣縮，應予鬆解。剝離應靠近骨面進行，以免損傷蹠底神經血管。剝離時亦不能損傷骨皮質和骨膜，以免在跟骨蹠面形成新骨。止血、沖洗、縫合傷口。
12 術中注意要點
1.經皮切斷跟腱時，應在其附麗處切斷，否則跟腱回縮過鬆可發生仰趾足。
2.如發現跟部皮膚緊張，應放鬆止血帶，觀察皮膚循環。皮膚發白或懷疑血循環障礙時，應適當減少踝關節背屈程度，以免足跟皮膚壞死。
3.踝關節距下關節後囊切開時，因跟骨向後上方移位，迫使距骨前移，使跟骨接近脛骨遠端關節面邊緣。切開前，應仔細定位，勿損傷骨骺軟骨。
4.術中應認真遊離和保護好脛後神經血管，以免損傷。如遊離不充分，畸形矯正後脛神經可發生牽拉性損傷。
5.轉移脛前肌的附麗部位和方法應恰當。偏外、偏緊易發生仰趾外翻畸形；偏內、偏松、偏近側則馬蹄內翻畸形易復發。拉出鋼絲法固定肌腱於骨洞內應有一定張力並保持呈直線。若轉移肌腱固定時未進入骨洞，術後肌腱回縮將導致失敗。轉移肌腱應通過寬鬆的皮下隧道，使肌腱粘連少，滑動度好，作用直接，雖轉移肌腱呈弓弦狀，但不影響肌腱的功能。
6.若術中發現脛前肌缺如或發育不良，應改用脛後肌轉移。如脛後肌短縮嚴重，不用經前路皮下轉移方法，而採用通過骨間膜向前轉移至第3楔狀骨的方法。但骨間膜開窗要夠大，勿使嵌緊粘連。若脛前肌和脛後肌都缺如，可將長屈肌腱通過骨間膜前移，長屈肌腱的遠側斷端縫合固定於屈趾肌。
7.完全矯正畸形、建立肌力平衡和恰當的外固定是手術成功的關鍵。本術式通過跟腱延長切口可進行充分的後方鬆解；通過顯露脛前肌止點的切口或經弧形延長進行內側各關節囊的切開鬆解；通過脛前肌轉移，重新附麗處的足外側切口，可做骰骨楔形截骨術。應用上述措施，馬蹄內翻足畸形均能得到充分糾正而手術創傷較小。在此基礎上做脛前肌轉移，建立肌力平衡，維持已矯正的位置。轉移肌腱能保持已糾正的畸形，而不能用以糾正手術未糾正的殘餘畸形。嬰幼兒腿短肥胖，如石膏固定不好，易發生脫落，導致足蹠屈、固定的鋼絲斷裂，轉移脛前肌脫出，畸形復發，以致手術失敗。長腿管形石膏固定時，應保持膝關節屈曲45°，踝背屈80°及前足外展位，注意做好石膏的塑形。
13 術後處理
1.長腿石膏固定於上述位置，石膏成形後應立即自背側中間完全鬆解，包括切開環形繃帶。
2.觀察全身情況，抬高患肢，觀察足部循環，有無腫脹，石膏不可過緊。
3.2周後拆線，如有殘餘畸形，應予矯正，更換長腿石膏固定，患兒不得站立，防止鋼絲崩斷。
4.術後6周拆除石膏，並於足底部貼皮剪斷鋼絲，從足背細心拉出鋼絲，切勿拉斷，否則須切開去除鋼絲。
5.術後6周拆石膏，即可逐漸開始負重行走，一次手術完成治療。
14 併發症
14.1 1.皮膚壞死
發生原因爲：①年齡較大、畸形較重，矯正畸形後跟部皮膚過緊影響血供；②跟部皮下潛行遊離過多破壞血供；③脛後血管神經未做充分遊離，畸形矯正後脛後血管張力過大。預防措施：①跟後皮膚應從跟腱鞘膜下游離；
②脛後神經血管應充分遊離；③如發現跟後皮膚緊張，應放止血帶觀察，若皮膚血供差，應減少背屈程度，2周後再做手法矯正畸形並改換石膏固定；④必要時可做局部皮瓣轉移，覆蓋皮膚緊張區域。
14.2 2.馬蹄內翻足畸形糾正不足或畸形復發
發生原因爲：①手術鬆解不夠，術中未完全糾正；②轉移脛前肌附麗點偏內、偏近，轉移肌腱張力過低；③石膏脫落、鋼絲斷裂或轉移肌腱未置入骨洞內致轉移肌腱脫落；④轉移的脛前肌發育不良，本身的肌力差。預防措施是：①術中做好內側、後側的鬆解，必要時做骰骨截骨，確保手術矯正完全；②掌握肌腱轉移的技術操作要點和根據畸形情況選擇恰當的附麗部位。對畸形復發者應再次手術糾正仍可取得較好療效。
14.3 3.矯正過度造成仰趾外翻足
發生原因爲：①經皮切斷跟腱時切斷部位過高；②跟腱延長時縫合跟腱張力過小；③脛前肌轉移的附麗點偏外，張力偏緊；④少數病人馬蹄內翻畸形糾正後腓骨肌肌力恢復造成肌力不平衡。預防措施：①皮下跟腱切斷部位應在其附麗點稍上方；②跟腱延長的張力應適當；③脛前肌轉移的附麗點應依畸形程度等情況決定，一般附麗在第3楔狀骨，畸形較重者可附麗在骰骨內側。若發生本併發症，可再次手術緊縮跟腱或將轉移的脛前肌向內移位，以平衡肌力。若能及早處理，仍能取得良好效果；過晚處理，因轉移肌腱可過度牽拉骰骨而發生骰骨脫位，造成後續處理的困難。