4 疾病概述
原發性胃腸道淋巴瘤(primary malignal lymphoma of esophagus)屬於淋巴結外淋巴瘤，較爲少見，在全部胃腸道惡性腫瘤中的發病率不到4%。多見於男性，平均發病年齡61 歲。食管原發性惡性淋巴瘤病人一般無症狀。
5 疾病描述
原發性胃腸道淋巴瘤(primary malignal lymphoma of esophagus)屬於淋巴結外淋巴瘤，較爲少見，在全部胃腸道惡性腫瘤中的發病率不到4%。淋巴結外淋巴瘤在惡性淋巴瘤中的比例爲24%～25%，其中15%見於扁桃體或發生於咽淋巴環(由咽扁桃體、咽鼓管扁桃體、舌扁桃體和齶扁桃體共同圍成的Waldeyer環)。胃腸道的淋巴組織(lymphoid tissue)存在於基底膜和黏膜下層，其含量隨不同的解剖部位而定。淋巴瘤播散時胃腸道受累的病例在臨牀上多見，但胃腸道本身的原發性淋巴瘤並不多。淋巴結外淋巴瘤的組織學分級多數都比較高，組織學分級較低的病例約有17%。因此，在合理治療後大部分病人的預後較爲滿意。胃腸道原發性淋巴瘤以胃和小腸爲多見，分別佔病例總數的30%～40%，這可能與胃和小腸遠端的淋巴組織豐富有關；其次爲回盲部和大腸，各佔5%～10%。直腸和食管的原發性惡性淋巴瘤罕見。
6 症狀體徵
據Korst(2002)報道，食管原發性非霍奇金淋巴瘤(NHL)多見於男性，平均發病年齡61 歲。食管原發性惡性淋巴瘤病人一般無症狀。但亦有報道吞嚥困難是食管原發性非霍奇金淋巴瘤(NHL)病人常見臨牀症狀之一，系食管黏膜下腫塊堵塞食管腔而引起。其他症狀有食慾不振、消瘦，上腹部疼痛，聲音嘶啞、咳嗽及發熱等。食管原發性惡性霍奇金淋巴瘤(HD)十分罕見。Wood 和Columan(1973)報道的354 例診斷明確的原發性淋巴結外惡性淋巴瘤中，病變原發於食管的病例僅佔0.3%。1977 年，Camovale 等報道經組織學檢查確診的食管淋巴瘤共8 例，其中食管霍奇金淋巴瘤只有1 例。這8 例病人的臨牀資料(摘要)如(表3)。
從表3 可以看出其早期診斷存在很大困難，而且明確或鑑別其原發性淋巴瘤抑或繼發性淋巴瘤亦非易事。胃腸道(包括食管)某一部位的原發性惡性淋巴瘤如能做到早期診斷，通過外科手術切除治療有可能達到治癒的目的，而繼發性淋巴瘤只能進行姑息性治療。
8 病理生理
1.隆起型 腫瘤位於食管壁內，呈結節狀或息肉狀向食管腔內隆起，有的呈扁平腫塊，表面食管黏膜多屬正常。腫瘤較大時，其表面黏膜可有糜爛或表淺潰瘍形成。
2.潰瘍型 隆起型病變和浸潤型病變的中央如有單發的較大潰瘍形成者稱之爲潰瘍型；有的呈多發的、比較表淺的潰瘍。大的潰瘍底部較平，邊緣銳利，表面食管黏膜皺襞中斷，呈圍堤狀隆起。潰瘍型可併發出血甚至食管穿孔，導致縱隔感染乃至縱隔膿腫形成。
3.浸潤型 病變部位的食管黏膜呈侷限性或瀰漫性浸潤性改變：①侷限性浸潤：表現爲食管局部黏膜隆起，增厚或褶疊狀；②瀰漫性浸潤：瘤細胞在食管黏膜下廣泛浸潤，使食管壁增厚、僵硬並失去彈性，可以造成食管腔狹窄，病人可有吞嚥困難症狀，可高達89%。
4.結節型 食管黏膜表面有多發的或瀰漫性的結節狀隆起及結節形成，可有比較表淺的黏膜糜爛。
大體病理類型呈單一型的食管原發性惡性淋巴瘤往往少見，瘤細胞在食管黏膜下浸潤幾乎可見於每一例病人。此外，腫瘤的分化程度也影響大體病理形態。
9 診斷檢查
診斷：食管惡性淋巴瘤的診斷除了病史、查體外，主要依靠食管和胃的X 線鋇餐造影檢查、食管(縱隔)的CT 掃描及內鏡檢查。檢查過程中要特別注意食管-胃結合部的胃壁有無受累的徵象。組織病理學檢查結果是診斷的可靠依據。
1.胃腸道原發性淋巴瘤的診斷標準 1961 年Dawson 等提出了診斷胃腸道原發性淋巴瘤的5 條標準：
(1)病人的淺表淋巴結不能觸及或不大。
(4)如果胃腸道淋巴結有受累現象，則受累的淋巴結應爲腫瘤腸段引流區的淋巴結。
2.食管骨髓外原發性漿細胞瘤的診斷標準 食管原發性孤立性骨髓外原發性漿細胞瘤在非霍奇金淋巴瘤(NHL)分類中屬於雜類。
(1)無Bence Jones 蛋白尿。
其他輔助檢查：
1.X 線鋇餐造影檢查 Camovale 等報道的8 例食管淋巴瘤病人經過上消化道X 線鋇餐造影檢查後發現其主要X 線表現有以下幾點：
(1)病變累及食管遠端及鄰近的胃底，其特點爲食管遠端有大的結節影與非梗阻性狹窄，與其毗鄰的胃底黏膜皺襞有相似的X 線表現，而且很難與胃癌累及食管下段相鑑別。
(2)食管腔的非梗阻性狹窄外觀不規則，病變可以向上擴散到胸段食管的上1/3，而且有時範圍比較廣。
(3)瘤組織在食管黏膜下浸潤後在食管鋇餐造影片上表現爲黏膜下有比較大的結節影，酷似食管靜脈曲張的X 線表現。
(4)食管中段有長約9cm 的不規則狹窄區並伴有潰瘍形成。較大的結節性病變表面可出現較大的單個潰瘍徵象。
(5)有的病例的食管X 線鋇餐造影片上可見食管黏膜下有多發的結節影(即黏膜下淋巴瘤結節)。
2.CT 掃描 可以顯示縱隔內的腫大淋巴結、食管腔內及食管黏膜下較大的腫物，對診斷縱隔淋巴瘤侵犯食管具有一定意義，對淋巴瘤分期、觀察化療或放療期間腫瘤大小的改變以及治療後的隨診複查亦有意義。
3.內鏡檢查 是診斷食管原發性惡性淋巴瘤的重要而有效手段，可以用肉眼直接觀察病變並取活體組織進行組織學檢查，具有定性診斷價值。由於食管惡性淋巴瘤的病理改變主要不在黏膜表面，活檢陽性率不如食管癌高。據Orvidas等(1994)報道，其活檢陽性率爲81%。有的食管原發性惡性淋巴瘤術前診斷並不明確，而是經外科手術切除腫瘤後對手術標本進行病理學檢查後才得以確診的。
10 鑑別診斷
1.多發性食管平滑肌瘤 食管原發性惡性淋巴瘤的X 線表現並非特異性表現，應與食管多發性平滑肌瘤或血源性轉移瘤(如食管的轉移性惡性黑色素瘤)相鑑別。
2.賁門失弛緩症 食管原發性惡性淋巴瘤侵犯食管下段肌層內的Auerbach神經叢，病人的臨牀症狀和食管X 線鋇餐造影表現類似賁門失弛緩症，要注意鑑別。
11 治療方案
治療原則是手術切除腫瘤並在手術後輔以放療及化療。如果術前診斷不太明確，只要病人無手術禁忌證，應爭取手術治療，切除病變並明確診斷。本病好發於食管下段並經常累及近端胃，而且有向食管黏膜下廣泛浸潤的傾向(往往是沿食管縱軸上、下浸潤)，因此手術切除範圍應視術中所見適當擴大，以避免食管切緣有腫瘤組織殘留而影響手術療效，同時要清掃引流區淋巴結。由於食管原發性惡性淋巴瘤的發病率非常低，文獻中報道的例數很少，不同的作者採用的治療方法不盡一致。有的作者採用單純化療，有的作者採用單純食管切除術或局部病變切除術，有的予以單純放療或放、化療綜合治療，有的進行食管切除術並輔以放療及化療。Korst(2002)報道的一組17 例食管原發性非霍奇金淋巴瘤(NHL)的治療方法如表4，可在臨牀實踐中參考。
Korst 報道的(表4)17 例病人除1 例外，其餘病人在接受全身化療加局部治療(手術切除腫瘤或放療)或者不加局部治療後都獲得長期生存。Korst 認爲根據這組病人的治療效果而言，食管原發性非霍奇金淋巴瘤(NHL)的治療應該首先選擇化療或放療。
最近有的作者報道的資料顯示對某些組織類型的食管原發性非霍奇金淋巴瘤(NHL)通過單純化療可獲得成功，其療效與化療結合放療的病例相同。全身一般狀況差並且年齡大的病例，可用環磷酰胺(cyclophosphamide)進行單一化療。該治療方案也適用於低度惡性(工作分類)的食管原發性淋巴瘤。
有的作者主張食管原發性惡性淋巴瘤導致食管梗阻、病人有吞嚥困難症狀者，應進行外科手術治療。術後病理檢查證實有局部淋巴結轉移者，宜輔以放療。放療組織量一般爲40Gy。與非霍奇金淋巴瘤(NHL)一樣，食管原發性霍奇金淋巴瘤(HD)也表現爲食管黏膜下腫瘤，如果內鏡活檢診斷明確，全身其他部位無轉移瘤，也應該首選外科手術切除腫瘤食管，療效滿意，病人可獲得長期生存。有的作者則主張放療。理由是通過放療，病人同樣可以達到長期生存的目的。
12 併發症
食管原發性惡性淋巴瘤導致食管穿孔的病例要比食管鱗癌多見。Orvidas等(1994)報道的3 例中便有2 例併發食管穿孔、食管縱隔瘻。這可能與食管淋巴瘤病人食管壁及其周圍組織的纖維化病理反應較輕有關。
14 流行病學
據文獻記載，1935 年Chiolem 報道1 例74 歲的男性病人臨牀檢查發現食管中段有狹窄，診斷不明。病人死亡後屍檢證實爲食管中段原發性淋巴瘤(HD)，縱隔淋巴結或遠處淋巴結以及其他臟器無轉移。此後，陸續有作者報道累及食管的霍奇金淋巴瘤(HD)的病例，但並非原發性淋巴瘤(表1)，原發性淋巴瘤僅2 例。
1972 年，Freeman 等報道美國國家癌症研究所(National Cancer Institute，NCI)診治的12357 例非霍奇金淋巴瘤中有全身各部的淋巴結外非霍奇金淋巴瘤(NHL)共計1497 例(12%)，其中食管原發性非霍奇金淋巴瘤僅有3 例，佔O.2%。Orvidas 等於1994 年複習了美國Mayo Clinic 自1945～1992 年經活檢及病理組織學檢查證實的侵犯食管的淋巴瘤病人共有27 例，其中食管原發性淋巴瘤也只有3 例(11%)。27 例中，89%爲非霍奇金淋巴瘤(NHL)，11%爲霍奇金淋巴瘤(HD)。3 例食管原發性淋巴瘤是Orvidas 等採用嚴格的診斷原發性淋巴瘤的標準而篩選出的，其中1 例的腫瘤位於食管上段，1 例位於食管中段，另1 例的腫瘤同時分佈於食管上、中、下三段。這3 例食管原發性淋巴瘤的主要臨牀資料(表2)，2/3 例治療後長期無瘤生存。
據Korst(2002)報道，美國Memorial Sloan-Kettering 癌症中心在1946～1999 年的53 年之間僅看到2 例食管原發性惡性淋巴瘤，佔該癌症中心全部少見的食管原發性惡性腫瘤的2.8%。自1974～1996 年，醫學英語文獻中共報道食管原發性非霍奇金淋巴瘤(NHL)24 例。總之，在胃腸道淋巴瘤中，食管原發性非霍奇金淋巴瘤(NHL)的發病率不到1%，食管原發性霍奇金淋巴瘤(HD)的發病率更低。