5 概述
胸大肌雙葉肌皮瓣轉移頰重建術用於頰癌的手術治療。頰部位於面側，構成口腔側壁。上界爲顴骨、顴弓下緣；下界爲下頜骨下緣；前界鼻脣溝、口角；後界嚼肌及翼下頜韌帶。包括皮膚、皮下組織、頰筋膜、頰部肌肉、頰脂體、黏膜下組織和黏膜。皮下組織疏鬆，其中有面神經和三叉神經的分支、面動脈、面前靜脈及頰動脈通過。腮腺導管開口於頰黏膜。頰癌侵犯這些結構及周圍組織，手術切除後造成不同程度和形狀的缺損，不僅影響語言、咀嚼、表情等重要功能和容貌，而且會給病人造成心理上、精神上創傷，因此需進行恢復功能和重建外形兩者兼顧的頰重建術（圖10.4.3.5.2-0-1～10.4.3.5.2-0-3）。
胸大肌肌肉皮膚複合瓣由胸大肌及其上方的皮膚、皮下組織所組成，以胸大肌上緣、鎖骨中點或稍外方即胸肩峯動脈基部作爲旋轉點，複合瓣從鎖骨向下內延伸，內至胸骨旁，外至腋前線，下至第6肋骨。營養肌肉的主要血管爲胸肩峯動脈，此外尚有胸最上動脈和胸外側動脈。胸肩峯動脈由鎖骨下動脈分出後，在鎖骨中部稍外側，與鎖骨下動脈呈直角的方向下行2～4cm，而後拐彎斜向下往劍突方向走行，動脈與肌纖維方向一致。有相應的靜脈和胸外側神經伴行。胸肩峯血管束的表面投影可用肩峯一劍突引線表示（圖10.4.3.5.2-1）。設計皮瓣時，依此爲準，可先用多普勒探測其行徑及方向。
8 術前準備
1.術前7/d用多普勒儀探測胸肩峯動脈，並描記。
2.術前3d用1∶5000呋喃西林液及3%雙氧水清潔口腔，3/d，術前1d口腔潔治。
3.配新鮮血900～1200ml。
4.手術器械分兩臺準備。備徒手取皮刀。
5.術前1d晚睡前清潔灌腸。
6.術日晨放置導尿管。
7.供、受區手術部位皮膚準備和術前用藥等與一般手術要求相同。
10 手術步驟
手術分兩臺同時進行。以右頰癌侵犯下頜頰側牙齦及皮膚的病人爲例。
10.1 1.病竈切除
①切口設計：在腫瘤邊界外1.5cm處正常皮膚、黏膜及按頸淋巴清掃術要求設計切口，亞甲藍畫線（圖10.4.3.5.2-2）。②病竈切除：常規頸淋巴清掃後，沿腫瘤邊界設計畫線銳性切除病竈，拔除患側牙齒，下頜骨體部常規方塊切骨，止血，徹底沖洗傷口（圖10.4.3.5.2-3）。
10.2 2.胸大肌肌皮瓣（雙葉）瓣切取
①切口設計：根據頰部口內、外缺損大小及形狀，以胸肩峯動脈爲血管蒂，在胸部內界爲胸骨緣；外界爲腋前線；下界爲劍突平面範圍內設計肌皮瓣，亞甲藍畫線（圖10.4.3.5.2-4）。②雙葉瓣製備：依據口內、外缺損大小及形狀於皮瓣中上份用取皮刀橫行削除表皮1.5cm，製成雙葉瓣，以便摺疊（圖10.4.3.5.2-5）。③肌皮瓣切取：沿切口設計線切開血管蒂部皮膚、皮下至深筋膜，沿肌膜表面，翻開皮膚瓣，再沿肌皮瓣設計切口，切開皮膚、皮下組織、肌層直至肋骨骨膜表面、銳性分離，翻起肌皮瓣，在胸肩峯動脈兩側保留肌肉各2.0cm，沿血管蒂切開胸大肌，遊離翻起肌血管蒂，至鎖骨，則胸大肌肌皮瓣（雙葉）完全分離（圖10.4.3.5.2-6）。
10.3 3.肌皮瓣轉位移植頰重建術
將已完全遊離的胸大肌雙葉瓣轉位移植於頰缺損區，肌皮瓣近端葉瓣皮膚創緣與口內黏膜創緣對縫，修復口內缺損。遠端葉瓣摺疊後其皮膚創緣與頰缺損皮膚創緣縫合（圖10.4.3.5.2-7）。
10.4 4.縫合傷口
用1-0縫線依次縫合頜下、頸部及胸部傷口（圖10.4.3.5.2-8）。
10.5 5.放置負壓引流管
於頸部胸大肌肌皮瓣肌血管蒂兩側分別放置負壓引流管（圖10.4.3.5.2-9）。
11 術中注意要點
2.切取及移植肌皮瓣時注意 ①肌皮瓣設計要大於缺損區2.0cm。②製作雙葉瓣即消除胸大肌肌皮瓣摺疊區的皮膚時，僅削除表皮層，完整保留真皮及真皮下血管網。③切取肌皮瓣操作中將皮瓣皮下組織與肌肉斷端邊緣縫合固定數針，以防肌肉與皮瓣分離，並以此縫線牽引提起皮瓣進行操作，禁用手指抓捏肌皮瓣，以防剪切作用損傷肌肉與皮膚間的血管網。④肌血管蒂一定要夠長、夠寬，其寬度在近鎖骨處爲3～4cm，靠近肌皮瓣處其寬度應接近肌皮瓣寬度。長度以肌皮瓣就位後，頸部肌血管蒂保持鬆弛狀態爲準，一般爲15～17cm。⑤肌皮瓣就位後肌血管蒂有張力，可採取以下方法延長：一是將肌血管蒂靠近鎖骨根部的部分削除一層胸大肌，但注意避免損傷肌肉深面的胸肩峯動脈；二是切開鎖骨骨膜，鑿除部分鎖骨，銼平後骨膜復位縫合；三是在肌血管蒂跨過鎖骨處，截斷鎖骨，將肌血管蒂直接從鎖骨下通過，鎖骨斷端復位，鑽孔，鋼絲結紮固定。以上三項措施不但可延長肌血管蒂，而且還可防止肌血管蒂跨過鎖骨處受壓。⑥肌皮瓣及肌血管蒂創面均需徹底止血。⑦肌皮瓣內乳頭的處理，我們主張切除。⑧肌血管蒂於頸部縫合固定數針，一是有利止血，二是防止其下墜影響血運。