吻合血管的髂骨切取術

1 拼音

wěn hé xuè guǎn de qià gǔ qiē qǔ shù

2 註解

髂骨的血供豐富，主要的營養動脈有髂腰動脈的髂支、臀上動脈的深支、旋髂深動脈、旋髂淺動脈及旋股外側動脈的升支[圖1]。由於旋髂深動脈的蒂長，可達6～8cm，外徑較大，可達1.5～3.0mm，顯露較易；此外，旋髂深動脈主要供應髂嵴前部，並有肌皮動脈供應髂骨嵴淺面的皮膚；因此臨牀上常以旋髂深動、靜脈爲蒂，行吻合血管的髂骨移植或髂骨皮瓣移植。一般移植骨塊大小平均可達10×3.5cm²；移植皮膚大小可達10×7cm²～30×15cm²。

圖1　髂骨的營養血管

由於髂骨稍有弧度，吻合血管的髂骨移植最適於重建下頜骨和修復骨盆的大塊骨缺損，亦可用於四肢長管骨缺損；還有人用於治療早期成人股骨頭缺血性壞死等。吻合血管的髂骨皮瓣移植多用於同時有骨缺損和皮膚缺損的病人，如外傷性或腫瘤切除後所引起的皮膚和骨骼缺損。

3 術前準備

同常用骨移植術及骨與骨膜移植術。

4 麻醉

供區麻醉應與受區麻醉結合起來考慮。一般肋骨移植多用氣管內插管全麻，同時解決供區與受區的麻醉。如供區和受區均在四肢，常選用臂叢麻醉或硬膜外麻醉或兩者同時應用。

5 手術步驟

1.體位　病人平仰臥，供區臀部墊高。如受區肢體手術需要某種體位，可適當調整。

⑴切口

2.切口　切口自髂嵴中點開始，沿髂嵴至髂前上棘，再斜行至腹股溝韌帶的中點，並向下縱行3～4cm[圖2⑴]。

⑵旋髂深動、靜脈的解剖關係

3.顯露血管　切開皮膚，皮下組織後，於切口下端切斷腹股溝韌帶，在股三角內顯露股動脈及髂外動脈。在腹股溝韌帶上下仔細尋找起自股動脈外側或髂外動脈外側的旋髂深動脈。凡在此處找到斜向髂前上棘行走有伴行靜脈的動脈，並在髂外動脈內側的對應部位有腹壁下動脈發出者[圖2 ⑵]，即可判定該動脈爲旋髂深動脈。沿旋髂深動脈切開腹橫肌和腹內斜肌，逐漸向外上方分離，直達髂前上棘的內側。該動脈在髂前上棘附近分爲終支與升支；升支上行至腹內斜肌與腹橫肌之間，供應前外側腹壁的肌肉。於分支處結紮切斷升支，繼續分離終支。一般，終支經髂前上棘的內側。該動脈在髂前上棘附近分爲終支與升支；升支上行至腹內斜肌與腹橫肌之間，供應前外側腹壁的肌肉。於分支處結紮切斷升支，繼續分離終支。一般，終支經髂前上棘內側，在髂筋膜與髂肌之間，沿髂嵴內側緣弧形向後，約在髂前上棘後面3～5cm處進入腹橫肌，在腹內斜肌與腹橫肌之間向後弧行，最後與髂腰動脈吻合[圖1]。終支沿髂嵴內側緣向後行走過程中，分出許多小分支供應肌肉和髂骨。

⑶分離髂骨外側肌肉

4.切取髂骨　按受區需要設計移植骨塊大小。先沿髂嵴外側緣，切開臀肌及闊筋膜張肌，將之拉開，顯露髂嵴前部的外側骨膜[圖2 ⑶]。距髂嵴內側緣2cm處，沿內側緣由前向後切開腹內斜肌及腹橫肌，使約有2cm厚的肌肉附着於髂嵴，以保護旋髂深動、靜脈[圖2 ⑷]。髂嵴分離的長度足夠後，切開腹橫筋膜，將腹膜外脂肪及腹膜推向內側。腹膜用紗布墊保護後，用深拉鉤拉向內側，同時用拉鉤拉開臀肌，顯露髂嵴的內側面與外側面，用骨刀自髂骨外側面向內側切取大小合適的骨塊[圖2 ⑸]。切取骨塊時，用力不能太大，以免骨刀誤入盆腔。將髂骨嵴逐步切斷，形成以旋髂深動脈爲蒂的髂骨骨塊。如骨塊的髓腔、骨膜及附着的肌肉有活躍出血，提示血供良好。

⑷分離腹側肌肉

⑸自外向內切取髂骨

圖2　髂骨切取術

5.如單純切取髂骨，一般，直接縫合切口多無困難；若有困難時，應行中厚皮片移植。縫合切口前應重建腹股溝韌帶。

6 術中注意事項

1.旋髂深動脈位於腹股溝韌帶上、下的髂外動脈的外側，或股動脈的外側。如在此處找到的動脈難以肯定是否爲旋髂深動脈時，可在髂外動脈內側或股動脈內側的對應部位尋找腹壁下動脈。如對應部位存在腹壁下動脈，則找出的動脈爲旋髂深動脈。

2.用骨刀自外向內切取髂骨塊時，必須用紗布墊及深拉鉤保護好骨盆腔，以免失手誤傷盆腔內臟器。

3.沿髂嵴內側緣至少要保留2cm厚的肌肉附着，以便保護旋髂深動脈及其分支。

7 術後處理

局部加壓包紮，以防血腫形成。