2 基本信息
《胃十二指腸潰瘍臨牀路徑(2019年版)》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑(2019年版)的通知》(國衛辦醫函〔2019〕933號)印發,供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑(2019年版)的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委:
爲進一步推進臨牀路徑管理工作,規範臨牀診療行爲,保障醫療質量與安全,我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂,形成了224個病種臨牀路徑(2019年版)。現印發給你們(可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載),供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、胃十二指腸潰瘍臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象
第一診斷爲胃十二指腸潰瘍(ICD-10:K25-K27中亞目爲.3.7.9),行胃大部切除術伴吻合術(ICD-9-CM-3:43.5-43.7),迷走神經幹切斷(ICD-9-CM-3:44.01),胃空腸吻合術(ICD-9-CM-3:44.3903)。
4.1.2 (二)診斷依據
根據《臨牀診療指南·外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2006年,第1版),《外科學》(吳在德,吳肇漢主編,人民衛生出版社,2008年,第7版),《胃腸外科學》(王吉甫主編,人民衛生出版社,2000年)。
2.體徵:上腹侷限性輕壓痛。
3.輔助檢查:幽門螺桿菌檢測試驗陽性,上消化道X線鋇餐檢查和(或)內鏡檢查明確。
4.1.3 (三)選擇治療方案的依據
根據《臨牀診療指南·外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2006年,第1版),《外科學》(吳在德,吳肇漢主編,人民衛生出版社,2008年,第7版),《胃腸外科學》(王吉甫主編,人民衛生出版社,2000年)。
1.嚴格內科治療(包括根治幽門螺桿菌措施)無效的頑固性潰瘍,表現爲潰瘍不癒合或短期內復發。
4.潰瘍不能除外惡變者。
4.1.4 (四)標準住院日爲9~18天
4.1.5 (五)進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10:K25-K27胃十二指腸潰瘍疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
4.1.6 (六)術前準備2~6天
1.必需的檢查項目:
(1)血常規、尿常規、便常規+潛血;
(2)肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);
(3)胃鏡(可門診完成)、腹部超聲、上消化道鋇劑造影(必要時門診完成);
4.1.7 (七)選擇用藥
2.抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2015〕43號)執行,並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇,預防性用藥時間爲1天。
3.營養治療藥物:根據營養篩查與評估情況,有營養風險或存在營養不良的患者,應進行營養治療。
4.1.8 (八)手術日爲入院第3~7天【門診已完成胃鏡和(或)X線鋇餐檢查】
2.手術內固定物:無。
3.術中用藥:麻醉常規用藥、術後鎮痛泵的應用。
4.輸血:視術中情況定。
4.1.9 (九)術後住院恢復6~11天
1.必須複查的檢查項目:
(2)出院1個月後門診複診;
(3)出院3個月後複查胃鏡。
2.術後用藥:
(1)抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2015〕43號)選用藥物,用藥時間1天。
(2)營養治療藥物:有營養風險或營養不良的患者,24~48小時內儘早啓動腸內營養。腸內營養不能達到目標量60%時,可選全合一的方式實施腸外營養。
3.術後飲食指導。
4.1.10 (十)出院標準
2.切口癒合良好:引流管拔除,傷口無感染,無皮下積液(或門診可處理的少量積液)。
3.沒有需要住院處理的併發症和(或)合併症。
4.1.11 (十一)變異及原因分析
1.術前合併其他基礎疾病影響手術的患者,需要進行相關的診斷和治療。
2.術前需確定手術方式(迷走神經切斷+胃引流術,胃大部切除術),視術中情況定胃腸道重建方式。
3.胃潰瘍患者術中活檢提示胃癌,則按胃癌處理,進入相應路徑。
4.有併發症(穿孔、瘢痕性幽門梗阻、出血、惡變等)的胃十二指腸潰瘍患者,則轉入相應臨牀路徑。
4.2 二、胃十二指腸潰瘍臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲胃十二指腸潰瘍(ICD-10: K25-K27)
行胃大部切除術、迷走神經切斷加胃竇切除術、胃空腸吻合加迷走神經切斷術(ICD-9-CM-3: 43.6-43.8,44.39)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日:9~18天
時間 | 住院第1天 | 住院第2~6天 (術前準備日) | 住院第3~7天 (手術日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史,體格檢查,完善病歷 □ 開實驗室檢查單 | □ 上級醫師查房並確定有手術指徵,確定手術方案 □ 改善一般情況,完善術前準備 □ 請相應科室會診 □ 完成病歷書寫 | □ 手術 □ 完成手術記錄、麻醉記錄和術後當天的病程記錄 □ 上級醫師查房 □ 開術後醫囑 □ 確定有無麻醉、手術併發症 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 普通外科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食:按病情 □ 制酸劑口服 臨時醫囑 □ 心電圖、胸部正位片 | 長期醫囑 □ 同前 □ 至術前全停 臨時醫囑 □ 既往基礎用藥臨時下達 □ 擬明日在硬膜外麻醉或全身麻醉下行胃大部切除術/迷走神經切斷加胃竇切除術/胃空腸吻合加迷走神經切斷術 □ 今日流食,術前禁食、禁水 □ 明晨留置胃管 □ 明晨留置尿管 □ 常規皮膚準備 □ 術前麻醉輔助藥 □ 預防性抗菌藥物 | 長期醫囑 □ 今日在硬膜外麻醉或全身麻醉下行胃大部切除術/迷走神經切斷加胃竇切除術/胃空腸吻合加迷走神經切斷術 □ 普通外科術後常規護理 □ 一級護理 □ 禁食、禁水 □ 記24小時出入量 □ 留置胃管、胃腸減壓、記量 □ 腹腔引流記量、尿管接袋記量 臨時醫囑 □ 心電監護、吸氧 □ 抗菌藥物、補液 □ 其他特殊醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 制定護理計劃 □ 靜脈取血(明晨取血) □ 飲食、心理、生活指導 □ 服藥指導 □ 營養治療護理(遵醫囑) | □ 飲食、心理指導 □ 靜脈抽血 □ 術前指導 □ 術前準備:備皮、腸道準備等 □ 術前手術物品準備 □ 營養治療護理 | □ 術後密切觀察患者情況 □ 術後心理、生活護理 □ 疼痛護理及鎮痛泵使用 □ 留置管道護理及指導 □ 記錄24小時出入量 □ 營養治療護理 |
病情變異 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4~8天 (術後第1天) | 住院第5~9天 (術後第2天) | 住院第6~10天 (術後第3天) |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 觀察腸功能恢復情況 □ 觀察切口情況 □ 完成常規病歷書寫 | □ 上級醫師查房 □ 觀察腸功能恢復情況 □ 觀察切口情況 □ 完成常規病歷書寫 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病歷書寫 □ 注意病情變化、引流量 □ 根據引流情況明確是否拔除引流管 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 普通外科術後常規護理 □ 一級護理 □ 禁食、禁水 □ 記24小時出入量 □ 腹腔引流記量及護理 □ 尿管接袋記量 □ 會陰擦洗 □ 心電監護、吸氧 □ 補液 臨時醫囑 | 長期醫囑 □ 普通外科術後常規護理 □ 一級護理 □ 禁食、禁水 □ 記24小時出入量 □ 腹腔引流記量 □ 尿管接袋記量(視情況早期拔除) □ 心電監護、吸氧 □ 補液 臨時醫囑 □ 視情況早期拔除胃管、尿管 | 長期醫囑 □ 普通外科術後常規護理 □ 一級或二級護理 □ 禁食、禁水 □ 停引流記量 □ 停尿管接袋記量 □ 停胃腸減壓、胃管記量 □ 補液 臨時醫囑 □ 拔除胃管、尿管(酌情) |
主要護理 工作 | □ 密切觀察患者病情變化 □ 觀察胃腸功能恢復情況 □ 留置管道護理及指導 □ 生活、心理護理 □ 營養評估 □ 營養治療護理(遵醫囑) □ 記錄24小時出入量 □ 疼痛護理指導 □ 營養支持護理 | □ 密切觀察患者病情變化 □ 觀察胃腸功能恢復情況 □ 留置管道護理及指導 □ 生活、心理護理 □ 營養治療護理 □ 記錄24小時出入量 □ 疼痛護理指導 □ 營養支持護理 | □ 密切觀察患者病情變化, □ 靜脈取血 □ 心理支持、飲食指導、協助生活護理 □ 營養治療護理 □ 按醫囑拔除胃管、尿管、鎮痛泵管 □ 營養支持護理 |
病情變異記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第7~12天 (術後第4~5天) | 住院第9~13天 (術後第6天) | 住院第10~18天 (術後第7~11天,出院日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 住院醫師完成病歷書寫 □ 根據腸功能恢復情況,逐步恢復到流質飲食、減少補液 | □ 完成日常病程紀錄 | □ 上級醫師查房,進行手術及傷口評估,確定有無手術併發症和切口癒合不良情況,明確是否出院 □ 通知患者及其家屬出院 □ 向患者及其家屬交待出院後注意事項,預約複診日期及拆線日期 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 □ 將出院小結的副本交給患者或其家屬 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 普通外科術後常規護理 □ 二級護理 □ 清流半量 □ 補液 臨時醫囑 □ 傷口換藥 | 長期醫囑 □ 普通外科術後常規護理 □ 二級護理 □ 半流質飲食 臨時醫囑 | 臨時醫囑 □ 拆線、換藥 □ 出院帶藥 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理支持、飲食指導、協助生活護理 □ 營養治療護理 □ 留置深靜脈導管護理 | □ 指導半流質飲食 □ 協助生活護理 □ 營養治療護理 □ 按醫囑拔除深靜脈導管 □ 靜脈取血 □ 按二級護理常規護理 | □ 指導對疾病的認識及日常保健 □ 指導按時服藥 □ 指導作息、飲食及活動 □ 營養、防護等健康宣教 □ 指導複診時間 □ 指導辦理出院手續、結賬等事項 □ 進行出院宣教 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |