室間隔缺損臨牀路徑（2019年版）

時間

住院第1～2天

住院第2～3天

住院第3～4天

（手術日）

主

要

診

療

工

作

□   病史詢問，體格檢查

□   完成入院病歷書寫

□   安排相關檢查

□   上級醫師查房

□   彙總檢查結果

□   完成術前準備與術前評估

□   術前討論，確定手術方案

□   完成術前小結、上級醫師查房

□   記錄等病歷書寫

□   向患者及家屬交代病情及圍術期注意事項

□   簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書

□   氣管插管，建立深靜脈通路

□   手術

□   直接縫合

□   補片修補

□   術後轉入監護病房或者普通病房

□   術者完成手術記錄

□   完成術後病程記錄

□   向患者家屬交代手術情況及術後注意事項

重

點

醫

矚

長期醫囑

□   按先心病護理常規

□   二級護理

□   飲食

□   患者既往基礎用藥

臨時醫囑

□   血常規、尿常規、大便常規，血型，凝血功能，血電解質，肝腎功能，感染性疾病篩查

□   X線胸片、心電圖、 超聲心動圖、右心導管檢查（視病情）

長期醫囑

□   強心、利尿、補鉀治療（視病情）

臨時醫囑

□   擬於明日在全身麻醉體外循環下行室間隔缺損修補術

□   備皮

□   備血

□   血型

□   術前晚灌腸

□   術前禁食、禁水

□   術前鎮靜藥（酌情）

□   其他特殊醫囑

長期醫囑

□   按心臟體外循環直視術後護理

□   禁食

□   持續血壓、心電及經皮血氧飽和度監測

□   呼吸機輔助呼吸或者面罩吸氧

□   預防用抗菌藥物

臨時醫囑

□   牀旁X線胸片

□   其他特殊醫囑

主要護理工作

□   介紹主管醫師、護士

□   介紹環境、設施

□   介紹住院注意事項

□   向患者宣教戒菸、戒酒的重要性

□   覈對患者姓名、佩戴腕帶

□   入院護理評估（營養狀況、性性格變化等）

□   病史詢問，相應查體

□   聯繫相關檢查

□   二級護理

□   晨晚間護理

□   患者安全管理

□   護理查體，記錄生命體徵

□   需要時填寫跌倒及壓瘡防範表

□   需要時請家屬陪伴

□   心理護理

□   主管護士與患者及家 屬溝通，瞭解並指導心理應對

□   宣教疾病知識、用藥知識及特殊檢查操作過程

□   告知檢查及操作前後飲食、活動及探視注意事項和應對方式

□   術前宣教

□   彙總檢查結果，隨時觀察患者病情變化

□   完成術前評估

□   完成術前準備

□   禁食、禁水

□   二級護理

□   晨晚間護理

□   患者安全管理

□   記錄生命體徵

□   遵醫囑完成相關檢查

□   心理護理

□   必要時吸氧和心電監測

□   遵醫囑正確給藥

□   手術室注意事項

□   與患者及家屬溝通，消除術前焦慮，指導心理應對

□   協助手術

□   觀察患者病情、生命體徵變化

□   定時記錄重要監測指標

□   一級護理

□   晨晚間護理

□   患者安全管理

□   禁食

□   持續血壓、心電及經皮血氧飽和度監測

□   記24小時出入量

□   遵醫囑正確給藥

□   必要時氣管內吸痰

病情

變異

記錄

□無  □有， 原因：

1.

2.

□無  □有， 原因：

1.

2.

□無  □有， 原因：

1.

2.

護士簽名

醫師 簽名

時間

住院第4～5天

（術後第1天）

住院第5～10天

（術後第2～6天）

住院第11～15天

（術後第7～11天）

主

要

診

療

工

作

□   醫師查房

□   觀察切口有無血腫、滲血

□   拔除尿管

□   醫師查房

□   安排相關複查並分析檢查結果

□   觀察切口情況

□   拔除胸管（根據引流量）

□   檢查切口癒合情況

□   確定患者可以出院

□   向患者交代出院注意事項複查日期

□   完成出院小結

□   預約複診日期

重

點

醫

矚

長期醫囑

□   一級護理

□   半流質飲食

□   氧氣吸入

□   心電、無創血壓及經皮血氧飽和度監測

□   預防用抗菌藥物

□   強心、利尿、補鉀治療

臨時醫囑

□   心電圖

□   大換藥

□   複查血常規及相關指標

□   其他特殊醫囑

長期醫囑

□   飲食

□   改二級護理（視病情恢復定）

□   停止監測（視病情恢復定）

□   停用抗菌藥物（視病情恢復定）

臨時醫囑

□   拔除深靜脈置管並行留置針穿刺（視病情恢復定）

□   複查X線胸片、心電圖、超聲心動圖以及血常規，血生化全套

□   大換藥

出院醫囑

□   出院帶藥

□   利尿；補鉀；降肺動脈壓力藥物（視病情）

□   傷口換藥、視病情拆線或預約門診拆線

□   門診隨診

主要護理工作

□   指導患者正確配合醫師和護士的治療

□   主管護士與患者及家屬溝通，瞭解並指導心理應對

□   指導患者正確用藥，宣傳用藥知識

□   隨時觀察患者病情變化

□   遵醫囑正確使用抗菌藥物

□   協助醫師完成各項檢查

□   一級護理

□   晨晚間護理

□   患者安全管理

□   持續血壓、心電及經皮血氧飽和度監測

□   遵醫囑完成相關檢查

□   記24小時出入量

□   遵醫囑正確給藥

□   必要時氣管內吸痰

□   指導患者及家屬正確記錄出入量

□   指導家屬及患者正確拍背和咳痰指導患者正確用藥， 宣傳用藥知識

□   彙總檢查結果，隨時觀察患者病情變化

□   聯繫相關複查

□   鼓勵患者下牀活動

□   一級護理

□   晨晚間護理

□   患者安全管理

□   記錄生命體徵

□   遵醫囑完成相關檢查

□   記24小時出入量

□   遵醫囑正確給藥

□   必要時氣管內吸痰

□   康復和鍛鍊

□   定時複查

□   出院帶藥服用方法

□   飲食休息等注意事項指導

□   講解增強體質的方法，減少感染的機會

□   向患者交代出院注意事項及複查日期

□   幫助患者辦理出院手續

□   書寫出院小結

□   二級護理

□   晨晚間護理

□   患者安全管理

□   病情觀察：評估患者生命體徵

□   心理護理

病情

變異

記錄

□無  □有， 原因：

1.

2.

□無  □有， 原因：

1.

2.

□無  □有， 原因：

1.

2.

護士簽名

醫師 簽名