2 基本信息
《神經源性膀胱臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年5月31日《國家衛生計生委辦公廳關於實施苯丙酮尿症等26個病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕577號）印發。
3 發佈通知
國家衛生計生委辦公廳關於實施苯丙酮尿症等26個病種臨牀路徑的通知
國衛辦醫函〔2016〕577號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織制定了苯丙酮尿症等26個病種的臨牀路徑（名單附後），供衛生計生行政部門和醫療機構在醫療質量管理工作中參考執行。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，請各省級衛生計生行政部門登陸網站下載，並指導醫療機構結合實際，制訂具體的臨牀路徑、細化分支路徑並組織實施。
國家衛生計生委辦公廳
2016年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、神經源性膀胱臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲神經源性膀胱（ICD-10：N31.901）。行迴腸漿肌層膀胱擴容術。
4.1.2 （二）診斷依據。
《實用小兒泌尿外科學》（黃澄如，人民衛生出版社，2006年）。
1.臨牀表現：小兒尿瀦留及尿失禁症狀、便祕及大便失禁症狀以及伴隨下肢功能畸形。
3.輔助檢查：常規術前檢查，尿動力學檢查，腰骶椎磁共振，泌尿系彩超及CT。
（三）選擇治療方案的選擇依據。
《實用小兒泌尿外科學》（黃澄如，人民衛生出版社，2006年）。
4.1.3 （四）標準住院日。
標準住院日爲30天。
4.1.4 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合神經源性膀胱疾病編碼（ICD-10：N31.901）。
2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑實施時，可以進入路徑。
3.因合併疾病需住院處理，不進入路徑。
4.1.5 （六）術前準備。
術前準備7-10天。
1.必需的檢查項目：
（1）實驗室檢查：血常規、C反應蛋白、血型、尿常規、便常規+隱血、肝功能、腎功能、血電解質、血氣分析、凝血功能、尿培養及藥敏試驗、感染性疾病篩查等；
4.1.6 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號），並結合患兒病情決定選擇。
4.1.7 （八）手術。
手術日爲入院後10天。
2.預防性抗菌素的給藥方法：可選擇二代頭孢類（如頭孢呋辛）等靜脈輸入，切開皮膚前30min開始給藥，如有明顯感染高危因素，可再用一次或數次，一般不超過2天。
4.手術內置物：無。
5.輸血：必要時。
4.1.8 （九）術後住院恢復。
術後住院恢復20天。
1.必須複查的檢查項目：血常規、尿常規、便常規，泌尿系彩超。
2.術後用藥：抗菌藥物的使用按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行。
4.1.9 （十）出院標準。
1.傷口癒合好：局部無紅腫、無皮下積液。
3.沒有需要處理的併發症。
4.1.10 （十一）變異及原因分析。
2.存在其他系統的先天畸形，不能耐受手術的患兒，轉入相應的路徑治療。
4.2 二、神經源性膀胱臨牀治療路徑
適用對象：第一診斷爲神經源性膀胱（N31.901）；行迴腸代膀胱擴容術
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期：____年____月____日，出院日期：____年____月____日, 標準住院日：30天
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | o 詢問病史與體格檢查 o 完成首次病程記錄和大病史採集 o 開出常規檢查、化驗單 o 上級醫師查房 o 完成上級醫師查房記錄 o 維持水、電解質平衡 | o 向患兒家長交待病情 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： o 二級護理 o 普食 臨時醫囑： o 血常規+CRP、血型、尿常規、便常規+隱血、肝功能、腎功能 □ 感染性疾病篩查 | 長期醫囑： o 二級護理 o 普食 |
主要護理工作 | o 入院護理評估 o 護理計劃 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 |
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. |
護士簽名 |
醫師簽名 |
日期 | 住院第3天 | 住院第4天 | 住院第5天 |
主 要 診 療 工 作 | o 完善泌尿系彩超檢查 o 完成日常病程記錄 o 向家長交待病情 | o 完善尿動力檢查 o 完成日常病程記錄 o 向家長交待病情 | o 完善CT檢查，必要時增強 o 完成日常病程記錄 o 向家長交待病情 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： o 二級護理 o 普食 臨時醫囑： o無特殊 | 長期醫囑： o 二級護理 o 普食 臨時醫囑： o 無特殊 | 長期醫囑： o 二級護理 o 普食 臨時醫囑： o 無特殊 |
主要護理工作 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 |
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o 無 o 有，原因： 1. 2. | o 無 o 有，原因： 1. 2. |
護士簽名 |
醫師簽名 |
日期 | 住院第6天 | 住院第7天 | 住院第8天 |
主 要 診 療 工 作 | o 完成日常病程記錄 o 向家長交待病情 | o 完成日常病程記錄 o 向家長交待病情 | o 完成日常病程記錄 o 向家長交待病情 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： o 二級護理 o 普食 臨時醫囑： o無特殊 | 長期醫囑： o 二級護理 o 普食 臨時醫囑： o 無特殊 | 長期醫囑： o 二級護理 o 普食 臨時醫囑： o 無特殊 |
主要護理工作 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 |
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o 無 o 有，原因： 1. 2. | o 無 o 有，原因： 1. 2. |
護士簽名 |
醫師簽名 |
日期 | 住院第9天 | 住院第10天 （手術日） |
主 要 診 療 工 作 | o 完成日常病程記錄 o 確認術前準備工作 o 確定診斷和手術時間 o 向患兒家長交待手術前注意事項 | o 手術 o 術者完成手術記錄 o 完成手術日病程記錄 o 上級醫師查房 o 向患兒家長交待病情 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： o 二級護理 o 少量飲水 臨時醫囑： | o 一級護理 o 禁食 o 胃腸減壓 o 心電、經皮氧監護 o 頭罩吸氧（4h） o 補充液體和電解質 o 抗菌藥物：頭孢二代（術前30min用） |
主要護理 工作 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 |
病情變異記錄 | o 無 o 有，原因： 1. 2. | o 無 o 有，原因： 1. 2. |
護士簽名 |
醫師簽名 |
日期 | 住院第11天 （術後第1天） | 住院第12天 （術後第2天） | 住院第13天 （術後第3天） |
主 要 診 療 工 作 | o 完成日常病程記錄 o 向家長交待病情 | o 完成日常病程記錄 o 向家長交待病情 | o 完成日常病程記錄 o 向家長交待病情 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： o 一級護理 o 禁食、胃腸減壓 o 抗菌藥物：頭孢二代等 臨時醫囑： o 補充液體和電解質 o 腸外營養全合一製劑（必要時） | 長期醫囑： o 一級護理 o 禁食、胃腸減壓 臨時醫囑： | 長期醫囑： o 二級護理 o 禁食、胃腸減壓 臨時醫囑： o 傷口換敷料 |
主要護理工作 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 |
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o 無 o 有，原因： 1. 2. | o 無 o 有，原因： 1. 2. |
護士簽名 |
醫師簽名 |
日期 | 住院第14天 （術後第4天） | 住院第15天 （術後第5天） |
主 要 診 療 工 作 | o 完成日常病程記錄 o 確認胃腸減壓引流液性質及腸蠕動恢復情況，允許時可停用胃腸減壓 o 向家長交待病情 | o 上級醫師查房 o 完成日常病程記錄 o 向家長交待病情 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： o 二級護理 o禁食、禁水 臨時醫囑： | 長期醫囑： o 二級護理 o 流質飲食 o 酌情補液 |
主要護理 工作 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 |
病情變異記錄 | o 無 o 有，原因： 1. 2. | o 無 o 有，原因： 1. 2. |
護士簽名 |
醫師簽名 |
日期 | 住院第16天 （術後第6天） | 住院第17天 （術後第7天） | 第18天 （術後第8天） |
主 要 診 療 工 作 | o 上級醫師查房 o 完成日常病程記錄 o 複查血、尿、便常規，瞭解術後感染情況 o 向家長交待病情 | o 上級醫師查房 o 完成日常病程記錄 o 瞭解所有化驗報告 o 確認傷口恢復情況 | o 上級醫師查房 o 完成日常病程記錄 o 瞭解所有化驗報告 o 確認傷口恢復情況 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： o 二級護理 o 普食 | 長期醫囑： o 二級護理 o 普食 | 長期醫囑： o 二級護理 o 普食 |
主要護理 工作 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 |
病情變異記錄 | o 無 o 有，原因： 1. 2. | o 無 o 有，原因： 1. 2. | o 無 o 有，原因： 1. 2. |
護士簽名 |
醫師簽名 |
日期 | 住院第19天 （術後第9天） | 住院第20天 （術後第10天） | 第21天 （術後第11天） |
主 要 診 療 工 作 | o 上級醫師查房 o 完成日常病程記錄 o 複查血、尿、便常規，瞭解術後感染情況 o 向家長交待病情 | o 上級醫師查房 o 完成日常病程記錄 o 瞭解所有化驗報告 o 確認傷口恢復情況 o 間斷拆線 | o 上級醫師查房 o 完成日常病程記錄 o 瞭解所有化驗報告 o 確認傷口恢復情況 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： o 二級護理 o 普食 | 長期醫囑： o 二級護理 o 普食 | 長期醫囑： o 二級護理 o 普食 |
主要護理 工作 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 |
病情變異記錄 | o 無 o 有，原因： 1. 2. | o 無 o 有，原因： 1. 2. | o 無 o 有，原因： 1. 2. |
護士簽名 |
醫師簽名 |
日期 | 住院第22天 （術後第12天） | 住院第23天 （術後第13天） | 第24天 （術後第14天） |
主 要 診 療 工 作 | o 上級醫師查房 o 完成日常病程記錄 o 複查血、尿、便常規，瞭解術後感染情況 o 向家長交待病情 o間斷拆線（剩餘） o拔除尿管 | o 上級醫師查房 o 完成日常病程記錄 o 瞭解所有化驗報告 o 確認傷口恢復情況 | o 上級醫師查房 o 完成日常病程記錄 o 瞭解所有化驗報告 o 確認傷口恢復情況 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： o 二級護理 o 普食 | 長期醫囑： o 二級護理 o 普食 | 長期醫囑： o 二級護理 o 普食 |
主要護理 工作 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 |
病情變異記錄 | o 無 o 有，原因： 1. 2. | o 無 o 有，原因： 1. 2. | o 無 o 有，原因： 1. 2. |
護士簽名 |
醫師簽名 |
日期 | 住院第25天 （術後第15天） | 住院第26天 （術後第16天） | 第27天 （術後第17天） |
主 要 診 療 工 作 | o 上級醫師查房 o 完成日常病程記錄 o 複查血、尿、便常規，瞭解術後感染情況 o 向家長交待病情 | o 上級醫師查房 o 完成日常病程記錄 o 瞭解所有化驗報告 | o 上級醫師查房 o 完成日常病程記錄 o 瞭解所有化驗報告 o 確認傷口恢復情況 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： o 二級護理 o 普食 | 長期醫囑： o 二級護理 o 普食 | 長期醫囑： o 二級護理 o 普食 |
主要護理 工作 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 |
病情變異記錄 | o 無 o 有，原因： 1. 2. | o 無 o 有，原因： 1. 2. | o 無 o 有，原因： 1. 2. |
護士簽名 |
醫師簽名 |
日期 | 住院第28天 （術後第18天） | 住院第29天 （術後第19天） | 第30天 （術後第20天，出院日） |
主 要 診 療 工 作 | o 上級醫師查房 o 完成日常病程記錄 o 瞭解所有化驗報告 | o 上級醫師查房 o 完成日常病程記錄 o 瞭解所有化驗報告 o 確認傷口恢復情況，排尿情況 o 決定患兒是否可以出院 如果可以出院： o 完成“出院小結”、病史首頁 o 通知家長明天出院 o 向家長交待出院的注意事項，預約複診日期 | 如果該患兒可以出院： o 向家長交待出院的注意事項，預約複診日期 o 辦理出院手續 如果該患兒需繼續住院： o 完成日常病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： o 二級護理 o 普食 | 長期醫囑： o 二級護理 o 普食 臨時醫囑： o 明日出院 | 出院醫囑： o 定期複查 在院醫囑： o 二級護理 o 普食 |
主要護理 工作 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 | o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 | 如果該患兒可以出院： o 幫助辦理出院手續 o 交待注意事項 如果該患兒需繼續住院： o 隨時觀察患兒情況 o 手術後生活護理 o 夜間巡視 |
病情變異記錄 | o 無 o 有，原因： 1. 2. | o 無 o 有，原因： 1. 2. | o 無 o 有，原因： 1. 2. |
護士簽名 |
醫師簽名 |
