2 基本信息
《梨狀窩瘻臨牀路徑（2017年版）》由國家衛生計生委辦公廳委託中華醫學會組織專家制（修）定，在中華醫學會網站發佈。
3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨牀路徑管理工作，委託中華醫學會組織專家制（修）定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、梨狀窩瘻臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲梨狀窩瘻（ICD-10：Q18.003）
行支撐喉鏡下梨狀窩內瘻口封閉術
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《小兒外科學》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《實用小兒耳鼻咽喉科學》（主編張亞梅 張天宇，人民衛生出版社）
1.病史：左/右/雙側中下頸部包塊，或反覆紅腫、流膿，或反覆出現“化膿性甲狀腺炎”。
2.體徵：急性期頸部可見紅、腫、疼痛等表現，靜止期可及頸部包塊或皮膚瘢痕（膿腫破潰或引流所致）
3.輔助檢查：頸部超聲檢查可及囊性包塊，與梨狀窩關係密切或有管狀結構相連。若行MRI檢查可有類似發現。電子喉鏡檢查瞭解聲帶運動情況。
4.1.3 （三）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：Q18.003梨狀窩瘻疾病編碼。
3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑實施時，可以進入路徑。
4. 以下情況視爲該術式禁忌：頸椎畸形等無法實施支撐喉鏡手術；急性感染並伴有發熱等全身症狀；凝血功能異常等因素可能導致止血困難；因麻醉藥物過敏、肝腎功能嚴重異常等原因不能全麻手術；其他手術禁忌症。
釋義
■進入本路徑的患兒第一診斷爲梨狀窩瘻，適用於炎症靜止期患兒。最佳手術時機爲急性感染期後1個月以上，但此期限非強制性標準，急性感染消退即手術也非禁忌，但此時梨狀窩常有肉芽遮蓋，可能會增加手術難度。
4.1.4 （四）標準住院日（4-5天）。
釋義
■初次手術時爲了完善術前評估，觀察術後反應，建議住院4-5天（術前1-2天術前評估，術後觀察3天），之後的複查可採取日間手術。
4.1.5 （五）住院期間的檢查項目。
4.1.5.1 1.必需的檢查項目
（1）血常規、尿常規；
（2）肝功能、腎功能、甲狀腺功能、電解質、凝血功能、肝炎兩對半、梅毒篩查、HIV篩查；
4.1.5.2 2. 根據病情選擇的項目：
（2）頸部MRI
釋義
n 必查項目是確保手術安全，術後順利恢復的基礎。所有檢查均應在術前完成並進行認真核對，如有異常應及時複查或有相關專業醫師進行會診。
n 患兒有呼吸道症狀或近期有過發熱，咳嗽等應在徹底治癒的前提下再收入院治療。
n 心電圖、超聲心動或凝血功能異常者需複查或除外其它疾病，不宜進入路徑。
n 甲狀腺功能可以判斷病變是否累計甲狀腺，造成化膿性甲狀腺炎及甲狀腺功能異常。
n 頸部超聲可以瞭解膿腫大小、瘻管走形方向、途經組織結構，以及累及情況。
n 感染範圍較大者，可行MRI檢查瞭解病變區域及與周圍組織關係，併爲術中可能轉爲頸外入路手術做準備。
4.1.6 （六）治療方案的選擇。
1. 支撐喉鏡下梨狀窩瘻封閉術：可採用CO2激光燒灼、電燒灼，化學燒灼等方法。
2.術中若未發現內瘻口，則改行頸側入路梨狀窩瘻切除術，視爲變異因素不再使用本臨牀路徑。
釋義
■依據近年來的權威文獻資料，支撐喉鏡下梨狀窩瘻內瘻口封閉術較傳統頸外入路手術具有微創、美容效果好、手術快捷、節約費用等顯著優勢，可基本替代傳統手術。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1. 按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。建議使用第一代或者第二代頭孢菌素（例如頭孢唑林、頭孢呋辛）+甲硝唑；預防性抗生素在術前0.5小時-2小時使用。
4.1.8 （八）手術日。
2.術中用藥：麻醉常規用藥。
3.手術方式：支撐喉鏡下梨狀窩內瘻口封閉術。
釋義
n 出院2-3月後應返院再次行全麻支撐喉鏡梨狀窩內瘻口探查術，若內瘻口未閉合，應再次行內瘻口封閉術。直至內瘻口閉合。
n 目前公認的治癒標準：
全麻支撐喉鏡梨狀窩內瘻口探查見內瘻口已閉合，且無頸部反覆感染症狀
4.1.9 （九）術後恢復。
2.術後用藥：
（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選用藥物，建議用藥時間2-3天。
3.術後多數需鼻飼飲食至1-2周。
釋義
■本術式傷口位於咽喉部，存在感染風險，因此可按規定適當預防性應用抗菌藥物。一般應用二代頭孢類抗生素，應用2-3天爲宜。
■奧美拉唑：術後喉咽反流胃酸刺激，可影響傷口癒合，增加頸部感染機率。奧美拉唑抑制胃酸分泌，降低喉咽反流風險。
■鼻飼飲食：是否需鼻飼飲食目前尚無定論。考慮到進食可能影響傷口癒合，增加頸部感染機率，目前建議術後鼻飼飲食至1-2周。
4.1.10 （十）出院標準。
2.體溫正常，頸部無陽性體徵，相關實驗室檢查結果基本正常，沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
釋義
■患兒出院前臨牀表現無異常，體溫正常，血常規檢查正常，如檢查結果明顯異常，主管醫師應進行仔細分析，並作出相應處理。
■患兒吞嚥正常，無聲音嘶啞等喉返神經損傷表現，無痰中帶血及黑便等傷口出血表現。
■患兒可帶鼻飼管出院，鼻飼1-2周後門診拔除鼻飼管。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.術前發現合併其他影響手術的基礎疾病，需要進行相關的診斷和治療。
2.術前根據患者病情初步確定手術方式，根據患者術中情況更改手術方式。
3.手術後繼發聲音嘶啞，食道瘻等併發症，導致圍手術期住院時間延長與費用增加。
4.住院後出現其他內、外科疾病需進一步明確診斷，導致住院時間延長與費用增加。
4.2 二、梨狀窩瘻臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲梨狀窩瘻（ICD-10：Q18.003）行支撐喉鏡下梨狀窩內瘻口封閉術
患者姓名 性別年齡門診號住院號
住院日期 年月日 出院日期 年月日 標準住院日天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 （術前1天） | 住院第3天 （手術日） 術後 |
診 療 工 作 | □ 詢問病史和體格檢查 □ 完成住院病歷和首次病程記錄 □ 上級醫生查房 □ 制定治療計劃 | □ 完善術前準備 | □ 完善術後病程錄 □ 術後監護治療 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 頭頸外科護理常規 □ 二級護理 □ 禁食 臨時醫囑： □ 三大常規 □ 肝腎功能 □ 凝血全套 □ 電子喉鏡 □ 頸部B超（必要時） □ 頸部MRI（必要時） □ 心臟彩超（必要時） | 長期醫囑： □ 頭頸外科護理常規 □ 二級護理 □ 普食 臨時醫囑： □ 手術醫囑 | 長期醫囑： □ 頭頸外科護理常規 □ 一級護理 □ 心電監護 □ 禁食 □ 抗生素（同術前） 臨時醫囑： □ 補液支持 |
護理工作 | □ □ □ | □ □ □ | □ □ □ |
□無 □有，原因： | □無 □有，原因： | □無 □有，原因： | |
護士 簽名 | |||
簽名 |
