6 概述
兩處髂骨截骨術用於先天性髖關節脫位的手術治療。1977年，Sutherland報道兩處髂骨截骨術治療較大年齡的先天性髖關節脫位。本手術是在完成Salter髂骨截骨後接着在恥骨聯合和恥骨結節之間截骨，使獲得比Salter髂骨截骨術更多的旋轉度，以髖臼軟骨對股骨頭軟骨，解剖形態相稱，符合生理要求。由於恥骨截骨，使髖臼能充分旋轉，改善對股骨頭的覆蓋，加上髖臼向內側移位，水平力臂減少，增加了髖關節的穩定性（圖3.19.5.2.2-1）。採用Steel三處髂骨截骨術雖然也能增加髖臼的旋轉度，但本術式手術損傷小，方法較簡便。手術相關解剖見下圖（圖3.19.5.2.2-2～3.19.5.2.2-4）。
9 術前準備
1.牽引 術前進行患肢牽引是很必要的。除非同時行股骨縮短術。牽引能使：①攣縮的軟組織鬆弛，手術容易復位；②復位後股骨頭穩定，防止因肌肉攣縮而產生再脫位；③減輕術後股骨頭與髖臼之間的壓力，防止軟骨面受壓迫而壞死及股骨頭無菌性壞死。
除3歲以下和股骨頭向上移位輕者可採用皮膚牽引外，一般均採用克氏針脛骨結節下骨牽引，對年齡大脫位高者宜採用克氏針股骨髁上牽引。牽引時抬高牀腳10～20cm，作爲對抗牽引。牽引方向應取患髖輕度屈曲、與軀幹的縱軸相一致或輕度內收位牽引。若將患肢放在外展位牽引，股骨頭抵在髂骨上而受到阻擋，不能牽引下降。當股骨頭牽至髖臼平面時，患髖可逐漸外展和伸直，以牽拉攣縮的軟組織。牽引的重量開始用2～3kg，以後逐漸加重，一般不超過7～8kg。牽引時間爲2～4周，如股骨頭下降不夠，可適當延長時間。病兒的年齡、病變各不相同，所需的牽引重量和時間也各異。牽引過程中應注意測量兩下肢的長度，檢查腹股溝部是否可觸及股骨頭，牽引2周後每週在牽引下攝X線片1次，以確定股骨頭的位置。待股骨頭下降到髖臼平面並維持1～2周後即可進行手術。如採用同時股骨縮短的術式，術前可不需牽引治療。
2.做好全身情況和手術區皮膚準備。
3.備血 如估計手術困難大或需同時加做其他手術者，應配血300～600ml。
4.術前必須自行排空膀胱或留置導尿。
11 手術步驟
11.1 1.切口
從髂嵴中段開始，做弧形切口，經髂前上棘於縫匠肌和闊筋膜張肌間隙向下外延伸6～8cm（圖3.19.5.1.1-4）。
11.2 2.顯露關節
按皮膚切口線切開髂骨嵴上的深筋膜。在髂前上棘遠端1～2cm處，靠近縫匠肌的外側緣顯露並遊離股外側皮神經，妥善保護，並將它用橡皮片向內側牽開（圖3.19.5.1.1-5）。鈍性分離並向外、內側拉開闊筋膜張肌和縫匠肌（圖3.19.5.1.1-6）。將髂骨嵴骨骺軟骨從其中段至髂前上棘縱行剖開，直至骨質，骨膜下剝離附於髂骨翼的骨骺軟骨的外側部分、闊筋膜張肌、臀中肌的前側部分和臀小肌，顯露髖臼上緣和髖關節囊的上外側部分。剝離應在骨膜下進行，剝開後用紗布填塞止血（圖3.19.5.1.1-7）。從髂骨翼的內面剝離髂骨嵴骨骺軟骨的內側部分和髂肌，剝離也在骨膜下進行，以減少出血。縫匠肌可與髂前上棘內側骨骺軟骨一併拉向內側或從髂前上棘剝離其起端，切斷後用絲線縫扎並向遠側翻轉和牽開。在髂前下棘顯露股直肌直頭，於髂前下棘下方2cm處斜行切斷，從髖臼上緣剝離並切斷股直肌反折頭，鈍性分離此肌腱和近端肌腹，用絲線縫合其遊離肌起端，並向遠端翻轉和牽引，切勿損傷該肌的血管和神經（圖3.19.5.1.1-8）。向遠側翻開股直肌後，切開深筋膜，結紮其下的旋股外側動、靜脈分支並剝離其下的脂肪組織顯露關節囊。應儘可能保留旋股外側動、靜脈分支，以利於保留股骨頭的血供。
11.3 3.關節外障礙的處理
關節外妨礙復位的主要因素是臀中、小肌和髂腰肌的短縮和粘連。關節囊與髂骨翼的粘連應徹底剝離，尤其要注意對繼發髖臼部分的剝離，應一直剝離到真髖臼上緣爲止，使解剖關係清楚，切勿把假髖臼誤認爲真髖臼。充分剝離關節囊與臀中、小肌的粘連，充分顯露關節的外上部分。將髂腰肌和恥骨肌向內側推開，顯露關節囊的前側和內側部分。將患髖屈曲、外展、外旋，顯露髂腰肌腱和股骨小轉子。注意保護股神經及股動、靜脈，將其連同恥骨肌、髂腰肌一起向內側輕輕牽開。髂腰肌腱常縮短，緊張地壓在關節囊的前下方，亦與關節囊粘連，應剝離粘連。髂腰肌腱可切斷或採用Z形延長（圖3.19.5.1.1-9）。繼續剝離內下方關節囊至髖臼緣。用輕手法牽引患肢，將患髖外展內旋，並在大粗隆部輕壓，試行將股骨頭復位，查明阻礙復位的原因（圖3.19.5.1.1-10）。在關節外妨礙復位的原因排除後，進一步解除關節內妨礙復位的原因。
11.4 4.關節內妨礙復位因素的處理
①切開關節囊：離髖臼緣1cm處做一與髖臼平行切口，再沿股骨頸方向另做一切口，兩者構成T形，切開關節囊（圖3.19.5.1.1-11）。如有啞鈴狀或葫蘆狀縮窄，其狹窄處必須徹底解除，內下方關節囊應充分剪開，直至真髖臼平面，必要時可剪除部分內下方關節囊，以利股骨頭的復位和充分顯露髖臼。用絲線縫合切開後的關節囊邊緣，並將它牽開。②切除圓韌帶和髖臼橫韌帶：通常圓韌帶變長、增粗，妨礙解剖復位，應予切除。先將它在股骨頭的附着點切斷，再沿圓韌帶跟蹤找到真髖臼，切斷它在髖臼的附着點（圖3.19.5.1.1-12）。如髖臼橫韌帶上移，阻擋髖臼入口的下1/3，應予切除。③清除髖臼：髖臼內常見有纖維脂肪組織充填，亦妨礙中心復位，應予徹底清除，但應避免損傷關節軟骨（圖3.19.5.1.1-13）。盂脣一般不應切除，有利於復位後的穩定性。但如盂脣內翻明顯，可用鈍物將它從髖臼內鉤出，並予切除（圖3.19.5.1.1-14）。
清除妨礙復位因素後，應檢查髖臼的深度和傾斜度、股骨頭的形狀和它的表面關節軟骨情況以及股骨頸前傾角和頸幹角。然後輕輕牽引患肢，患髖屈曲、外展、內旋，在股骨大粗隆部輕施壓力，小心將股骨頭納入髖臼內。股骨頭復位後，將患髖做屈伸、旋轉和內收外展的動作，檢查各方面活動有無障礙和股骨頭的穩定性。若髖臼和股骨頭發育尚好，股骨頸前傾角＜45°，頸幹角在100°～140°，患髖伸直、輕度內收、外旋位時股骨頭位置仍較穩定，則不做其他手術。
11.5 5.恥骨截骨術
按Salter術式完成髂骨截骨術後，沿恥骨聯合和恥骨上支走行，做第2個正中弧形切口。切開皮膚、皮下組織和筋膜。分離並向外側牽開男性精索或女性圓韌帶（圖3.19.5.2.2-5A）。緊靠恥骨和恥骨聯合處分離和切斷腹直肌及錐狀肌。自恥骨前緣遊離內收長肌肌腱（圖3.19.5.2.2-5B）。切開骨膜，並在骨膜下游離恥骨上、下支的內側部分，顯露恥骨聯合與閉孔內側。用注射針頭輕刺恥骨聯合上緣的纖維軟骨，找到恥骨聯合和恥骨交界處。然後用小尖嘴單關節咬骨鉗在恥骨結節與恥骨聯合之間，緊靠恥骨聯合，咬除0.7～1.3cm寬的一條恥骨，使恥骨完全離斷。但要注意恥骨內側段保留少量松質骨和外側段保持閉孔的完整（圖3.19.5.2.2-5C）。用巾鉗提起恥骨截骨的外側端，沿恥骨下緣向外行骨膜下剝離2～3cm（圖3.19.5.2.2-5D）。
11.6 6.髖臼部分的旋轉和固定
在Salter髂骨截骨的遠側段用巾鉗夾住，術者一手將此鉗向前、向下牽引，而不向外牽拉；同時在恥截骨的外側段用第2把巾鉗夾住，術者另一手將此巾鉗向後上和內側方向斜向牽引（圖3.19.5.2.2-6A、B）。將從髂嵴取下的三角形全層髂骨塊嵌入髂骨截骨處張開的間隙。髂骨和恥骨截骨處分別用2枚克氏針固定（圖3.19.5.2.2-6C）。
11.7 7.關節囊成形
徹底剝離繼發髖臼處的關節囊，切除關節囊的多餘部分或將關節囊重疊縫合，嚴密修整，消除外上方鬆弛口袋樣關節囊，以防發生再脫位。縫合關節囊時由一助手將患髖保持屈曲，外展30°，輕度內旋位，直到術後石膏固定完畢爲止。