3 概述
大便失禁（fecal incontinence）或稱肛門失禁（anal incontinence）是指每天至少2次或2次以上不隨意控制的排便和排氣。它是各種原因引起的具有多種病理生理基礎的一種臨牀症狀。
大便失禁較多見於老年人，且通常發生於機體較虛弱的狀態下，同時常存在便祕或小便失禁。老年人的發生率約爲1%，老年住院病人較多見。女性發生的大便失禁較男性多見，經產婦則更多。
本症患者常因肛門會陰區長期潮溼不潔，污染衣褲、牀單等而影響生活質量和身心健康。體檢可見肛門會陰區潮溼不潔、溼疹、潰瘍瘢痕、肛周皮膚瘢痕、肛門鬆弛，有時可見直腸脫垂。指檢可觸及堅硬的糞塊或腫瘤等，可有肛門括約肌鬆弛和伸展，其收縮力減弱或消失。
6 別名
senile anal incontinence；老年肛門失禁
9 流行病學
大便失禁常見於老年人，輕度的大便失禁常不被患者和醫生所重視，確切的發病率報告不多。國外有人統計65歲以上的一般人羣中，其發病率男性爲10.9‰，女性爲13.3‰，而生活在老年之家者則爲10%～17%，在住院的老年病人中爲13%～47%。大便失禁的發生機制有多種因素。最重要的是內、外肛門括約肌張力和直腸感覺受損。組織學和電生理學研究提示肌肉萎縮是由於神經支配喪失的結果。
10 老年大便失禁的病因
大便失禁的病因繁多，1種或多種病因均能引起大便失禁。大便失禁的分類方法有多種，可按失禁的程度、性質、直腸感覺和病因等分類，也可以中醫辨證分型，但目前尚無統一的分類標準，其病因分類如下：
10.1 大便性狀的改變
（1）腸易激綜合徵。
（2）炎症性腸病。
（3）感染性腹瀉。
（4）濫用瀉劑。
（5）吸收不良綜合徵。
（6）短腸綜合徵。
（7）放射性腸炎。
10.2 腸容量或順應性異常
（1）炎症性腸病。
（2）直腸容量缺損。
（3）直腸缺血。
（6）直腸外壓迫。
10.3 直腸感覺異常
（1）神經系病變。
（2）溢出性失禁。
10.4 括約肌或盆底功能異常
（2）盆底肌喪失神經支配。
（3）先天性異常。
11 發病機制
正常排便活動在是神經內分泌調節下條件反射的隨意活動，是多系統參加的複雜生理過程。結腸內糞便或氣體，隨着結腸節律性收縮運動和胃結腸反射的不自主活動到達直腸下段後，刺激直腸壁壓力感受器。當腔內壓達到一定閾值時，交感神經興奮，直腸擴張、內括約肌收縮，肛隱窩受到刺激而產生便意。這一衝動沿內臟傳入神經骶副交感神經傳入腰髓的排糞中樞，再傳入大腦皮質感覺區和運動區。當大腦皮質解除排便的抑制時，外括約肌和恥骨直腸肌鬆弛，即可出現排便活動。
關於大便失禁的機制，目前尚不完全清楚。正常大便的自控有賴於許多因素：大腦的功能、糞便的容量和稠度、結腸的傳輸、直腸的膨脹性、肛門括約肌的功能、肛門直腸的敏感性和肛門直腸反射等。這些因素中任何1個或多個因素的異常都可能導致大便失禁。
正常的排便需要適當的肛門直腸感覺。盆底感受器在察覺直腸內存在糞便方面被認爲是非常重要的。糞塊嵌塞和溢出性大便失禁患者均有直腸感覺的降低，外傷性和特發性大便失禁（idiopathic fecal incontinence）的患者可能有肛管感覺的異常。特發性大便失禁或稱神經源性大便失禁，它是由於控制盆底橫紋肌及肛門外括約肌的神經進行性損害及內括約肌功能減退所致。
12 老年大便失禁的臨牀表現
大便失禁較多見於老年人，且通常發生於機體較虛弱的狀態下，同時常存在便祕或小便失禁。女性發生的大便失禁較男性多見，經產婦則更多。
大便失禁可表現爲不同程度的排便和排氣失控，輕症失禁患者對排氣和液體性糞便的控制能力喪失，其內褲偶爾弄髒，重症患者對固體性糞便也無控制能力，表現爲肛門頻繁地排出糞便，如果患者能夠迅速找到廁所，則可以避免弄髒衣褲。本症患者常因肛門會陰區長期潮溼不潔，污染衣褲、牀單等而影響生活質量和身心健康。
體檢可見肛門會陰區潮溼不潔、溼疹、潰瘍瘢痕、肛周皮膚瘢痕、肛門鬆弛，有時可見直腸脫垂。指檢可觸及堅硬的糞塊或腫瘤等，可有肛門括約肌鬆弛和伸展，其收縮力減弱或消失。仔細檢查能準確判斷收縮無力的部位並可顯示肛管反射消失。
16 老年大便失禁的診斷
仔細的詢問和體檢可識別大多數大便失禁的病因。治療前放射學和生理學檢查能夠確認診斷，有關的胃腸功能異常和檢測肛門括約肌的缺損情況可提供客觀的基礎資料。
16.1 問診
50%大便失禁患者不會主動訴說有症狀，除非詳細詢問。詢問病史是一門藝術。患者就診時，醫生有責任鼓勵病人詳細敘述病史和引導或直接詢問有關情況。
16.1.1 （1）病史
瞭解有無手術、產傷、外傷史，病程及治療經過等。
16.1.2 （2）症狀
包括：①排便的自控能力，有無便意，每天大便次數，自我護理條件；②肛腸外症狀，如排尿異常，脊柱情況，智力，神智和精神狀況等。
16.2 局部檢查
16.2.1 （1）視診
注意有無糞便污染、潰瘍、溼疹、皮膚瘢痕、黏膜脫出、肛門擴張等情況。
16.2.2 （2）指診
16.2.3 （3）內鏡
觀察直腸黏膜顏色，有無潰瘍、炎症、出血、腫瘤、狹窄和肛瘻等等。
16.3 實驗室檢查
肛門直腸的功能具有包括任何時候允許排便與維持自控能力的多種不同因素相互作用的複雜機制。因此，某種特殊檢查可檢驗這種機制的一個方面，臨牀評價必鬚根據各種檢查結果綜合考慮。評價盆底和括約肌功能的常用診斷性實驗包括：
16.3.1 （1）肛管直腸測壓
包括肛門內括約肌控制的靜息壓，外括約肌隨意收縮時最大壓力，舒張時刺激的知覺閾值。在大便失禁時肛門靜息壓和最大壓力均下降。
16.3.2 （2）肌電圖
是反映盆底肌肉及括約肌的生理活動，瞭解神經和肌肉損傷部位與程度的客觀依據。
16.3.3 （3）排糞造影
可記錄排糞時的動態變化，通過直腸角改變，能推測恥骨直腸肌的狀態和損傷程度。
16.3.4 （4）生理鹽水灌腸試驗
通過坐位時向直腸內注入1500ml的生理鹽水，記錄漏出量和最大保留量，瞭解排便的自控能力。大便失禁時保留量下降或爲零。
16.3.5 （5）肛管超聲圖
18 老年大便失禁的治療
老年人大便失禁的處理應高度重視個體化治療，對不同原因引起的大便失禁應採取不同的治療措施。老年人通常表現爲輕度的大便失禁，大多數患者可通過內科保守治療得到滿意的療效。大便失禁的臨牀治療包括內科治療、生物反饋治療和外科手術治療。
18.1 內科治療
對於大便失禁患者，應首先進行內科保守治療，這也是手術治療的基礎。
18.1.1 （1）調整飲食、生活習慣
避免大量飲食、食用粗糙和有刺激性的飲食。對固體性糞便失禁每天飯後按時甘油灌腸和鼓勵病人多活動是有利的。
18.1.2 （2）清潔局部
保持會陰部清潔乾燥，便後坐浴。大便過頻時應洗腸，有溼疹時予鋅霜外用。
18.1.3 （3）清除糞塊嵌塞
對糞便嵌頓者須及時清除，單純洗腸不能奏效者，應戴手套用手將直腸內幹粗的糞塊分割後再灌腸排出。清除糞塊嵌塞的目的不僅是緩解嵌塞，更主要的是防止復發，不能完全清除結腸內的糞塊是復發的最常見的原因。爲避免復發，這類患者應定期灌腸，適當增加液體和纖維素性飲食，鼓勵多運動，必要可按便祕加用藥物治療。總之，要保持直腸空虛、清潔。
18.1.4 （4）應用止瀉劑
對全結腸切除術後或腹瀉患者，可予複方樟腦酊（樟腦酊）、氰苯哌酯/阿託/阿托品（複方苯乙哌啶）、鹼式碳酸鉍（次碳酸鉍）等治療。
18.1.5 （5）鍼灸
對末梢神經損傷所致的大便失禁患者，可行鍼灸治療如選擇長強、百會、承山等穴位。
18.2 生物反饋治療
近年來該法已被用於大便失禁，成功率爲70%～80%。對於肛門外括約肌尚有一定支配的特發性大便失禁患者有一定的療效。方法是將一個球囊放入患者的直腸，球囊的壓力結果讓患者看到。當球囊充氣達一定的體積時，患者應該感覺到直腸的膨脹感並根據球囊壓力的變化用力做縮肛動作。球囊每充氣1次，患者根據所看到的球囊壓力變化就做1次縮肛動作，每天堅持這種反饋訓練，在患者能夠感覺球囊對直腸的膨脹的前提下，球囊的充氣量逐漸減少，直至患者能夠建立正常的肛門直腸協調運動。對特發性大便失禁患者進行生物反饋訓練的先決條件是患者的肛門外括約肌尚存一些神經支配，直腸尚有一定感覺能力。對那些完全失去神經支配的患者，這種訓練的結果令人失望。生物反饋訓練是一種價值低廉、見效迅速、安全的治療方法。
18.3 外科治療
對內科保守治療無效者應考慮手術治療。
18.3.1 （1）手術治療的原則
手術應力求恢復肛門直腸和括約肌的正常解剖和生理狀態，括約肌功能恢復有賴於：①將直腸恢復成一個足夠大而能擴張的容量，並恢復其順應性；②修補、加強或重建內外括約肌結構。手術時，解剖層次力求清楚。對感覺性失禁，則實行皮膚的移植或移位術。術後要重視功能鍛鍊，使排便功能易於恢復。
18.3.2 （2）手術治療方法選擇
手術方法的選擇包括對原發病的治療和對大便失禁的治療兩個方面。如直腸脫垂繼發的大便失禁，先採用注射療法、直腸黏膜瘢痕支持固定或經腹懸吊等。若因肛門外括約肌損傷引起，如3～4度的產傷及廣泛的漏管切除術，延遲修補成功的機會較高，括約肌成形術及重建會陰是較常用的術式，成功率達80%左右；在合併括約肌神經損傷時，療效較差，對括約肌損傷或合併盆底神經損傷病人做括約肌成形術時，可增加肛後修補，能提高療效。神經性大便失禁無滿意的治療方法，保守的治療方法對40%病人有效，外科治療有時可能取得成功，最常用方法是肛後修補術，60%～90%行此手術的病人可得到改善，但僅有24%～58%病人在術後6～12個月能節制大便。一些資料表明，盆底前後壁聯合修補術能提高療效，通過移植肌條可重建肛門。原發病治癒，肛門失禁可能隨之消失或好轉。