4 別名
眶下神經抽出術；avulsion of infraorbital nerve
7 概述
眶下神經撕脫術用於三叉神經痛的治療。 三叉神經系腦神經中之最大者，爲顱前部、面部、眼眶、鼻腔及口腔等處之感覺神經以及咀嚼肌的運動和感覺神經（圖10.7.6.1-0-1～10.7.6.1-0-3）。在顱內三叉神經以感覺根（大部）和運動根（小部）與腦橋臂相連。感覺根在顳骨巖部尖端的三叉神經壓跡處，擴展成扁平的半月神經節。半月神經節細胞的周圍突聚成3條神經幹，分別稱爲眼神經（分出眶上神經）、上頜神經（分出眶下神經）和下頜神經（分出下牙槽神經、舌神經）（圖10.7.6.1-0-4）。運動根較細，由腦橋三叉神經運動核發出，出腦橋後緊貼於半月神經節的下面，進入下頜神經，支配咀嚼肌。因此，眼神經和上頜神經爲感覺神經，而下頜神經則爲混合性神經。三叉神經感覺纖維在面部的分佈約以眼裂和口裂爲界，彼此分界較明確（圖10.7.6.1-0-5）。
原發性三叉神經痛是以面部發作性疼痛爲特徵的一種綜合徵，其疼痛的顯著特點是具有扳機點。對分佈在三叉神經支配區域的扳機點的輕微接觸可導致劇烈的疼痛發作；而在2次疼痛發作的間歇期間，疼痛則完全消失，也不遺留任何神經的功能障礙。原發性三叉神經痛是口腔、頜面部常見的神經疼痛，它與症狀性三叉神經痛不同，其發病原因至今尚不明確，因而在治療上缺乏根治性的辦法。在治療方法的選擇上，首先要考慮藥物治療和保守治療，其次是採用半月節溫控射頻熱凝術。在上述方法無效的情況下，則進一步採用外科手術及破壞神經的治療方法，如末梢神經撕脫術等。
眶下神經是三叉神經第2支（上頜神經）的末梢支（圖10.7.6.1-1），在進行該支撕脫術時，要儘量爭取將眶底的神經給予撕脫，以減少術後的復發。
10 術前準備
1.詳細詢問病史，認真進行定位檢查，弄清是原發性還是症狀性的三叉神經痛，爲手術提供依據。
2.對於面部發作性劇痛範圍較廣的病人，分清主次，做好術前的準確定位。
3.對於年輕或絕經期婦女，出現面部疼痛，術前要認真加以鑑別診斷，特別是要排除精神因素所引起的疼痛。
4.對於從口內進路施行手術的病人，術前要潔牙、清潔口腔，治療牙源性的感染竈；通過上頜竇進行手術者，要按上頜竇根治術作好術前準備。
12 手術步驟
12.1 1.面部切口，眶下撕脫
在眶下緣下，內、中1/3交界平面可觸及切跡部位，爲眶下孔的位置。在患側眶下緣以下約1cm處，作長約2cm的弧形切口（圖10.7.6.1-2），切開皮膚，沿眼輪匝肌下緣作鈍性分離，直到骨面，顯露眶下孔（圖10.7.6.1-3）。
在眶下孔處仔細分離出眶下孔的眶下神經，注意避免損傷與之伴行的眶下血管，用小拉鉤提起眶下神經，在眶下神經各分支的近心端用止血鉗夾住神經後，向孔外方慢慢扭轉止血鉗，即可將神經幹從眶下管內拉出，直至撕脫（圖10.7.6.1-4）。同時應將各分支的神經末梢從皮下撕脫（圖10.7.6.1-5）。然後分層縫合傷口。
12.2 2.面部切口，高位撕脫
切口位置同前，弧形切口長約3cm。切透骨膜，找出從眶下孔出來的眶下神經血管束。用骨膜分離器將骨膜在肌面上掀起，並向上越過眶下緣將骨膜與眶底骨面小心分離。用甲狀腺拉鉤在骨膜下方將眶組織及眼球輕輕往上拉起。此時即可暴露出眶下管後方眶下溝內之神經血管束（圖10.7.6.1-6）。
爲避免神經血管束在撕脫前斷裂，用7號針頭在眶下孔血管束的上方插入眶下管，直到針尖從眶下溝露出爲止。再用骨鑿將眶下孔上方的骨質及眶下管頂壁鑿去（圖10.7.6.1-7）。此時眶下孔、眶下管及眶下溝即可連在一起。三叉神經上頜支的眶內段完全顯露。
將眶內段的神經與血管分開後，把神經幹在眶下孔附近用血管鉗夾住。此時，就可把神經乾的遠心端用神經鉤從眶下溝和眶下管的底壁中提起。再用另一把血管鉗夾在第1把血管鉗的近心端部分輕輕牽拉。如此，再用第3把、第4把血管鉗逐次向神經乾的近心端夾去，逐漸把神經幹扯出（圖10.7.6.1-8）。用這樣的方法，扯除的神經幹往往長達4cm左右。高位神經撕脫後，在眶下管內填塞骨蠟。隨後，將眶下孔外的各分支自皮下撕脫。分層縫合傷口，放置橡皮片引流。
12.3 3.口內切口，眶下撕脫
經口內上頜尖牙至第2雙尖牙的脣頰溝部作切口，長達4cm，直至骨膜下。自骨面剝離，向上分離至眶下孔部，可見眶下神經束出孔並行至翻起的軟組織中，仔細顯露眶下孔周圍骨面，將神經束解剖清楚，並將出孔後的神經遊離一段，在近孔平面用蚊式鉗夾住神經束，輕輕拉動並扭轉血管鉗，使神經儘可能拉出撕脫，然後在遠端將軟組織中的神經剪斷。尚可在眶下孔中注入0.5ml左右的無水乙醇，取附近小骨塊或轉附近骨膜塞入孔中，軟組織內的神經分支儘量撕脫，其殘端移位縫扎。
12.4 4.口內切口，竇頂撕脫
在患側尖牙凹頰黏膜移行皺襞上作一長約4cm的切口，直至骨面，向上分離，掀起面頰軟組織，暴露眶下神經血管束，按“口內切口，眶下撕脫”法撕脫眶下神經末梢支，結紮眶下血管。鑿開上頜竇前壁，用骨鑿自眶下孔下方鑿除上頜竇前壁的骨質，直徑約2cm（圖10.7.6.1-9），顯露上頜竇黏膜。沿骨孔緣切取一蒂在上（眶下）方的黏膜瓣。再沿眶下管方向切開竇頂部分黏膜，分離暴露部分竇頂骨壁。用小號骨鑿順眶下管方向鑿開部分竇頂骨壁，細心分離眶下管、眶下溝的神經束，將其儘量撕脫之。
隨後，將竇頂黏膜復位，又將所切取蒂在上之黏膜瓣翻轉向上，與眶下緣骨膜縫合，設置屏障，有助於減少術後復發。於上頜竇內側開窗，向同側下鼻道建立引流，黏膜移行皺襞之切口嚴密縫合。
13 術中注意要點
1.三叉神經末梢支撕脫術複發率高，約爲60%。因此，在手術中要儘量爭取撕脫段的距離長一些，以減少術後的複發率。
2.通過上頜竇頂的撕脫法，損傷血管，要注意局部止血；其他方法的手術都要將眶下孔外和眶下管內的血管分離出來，加以保護。
3.通過上頜竇行三叉神經第2支撕脫術 一是在鑿開上頜竇前壁前，注意保護黏膜，以備翻瓣所用；二是要從同側的下鼻道建立通暢的引流，以防竇腔內的感染進入眶底；三是患側有慢性上頜竇炎者，同時進行上頜竇根治術。