6 概述
胸腰段脊柱脊髓損傷特點對手術治療的要求（Special Character of Thoracolumbar Spine and Spinal Cord Injury and Requirement of Surgical Treatment）
1.胸腰段脊柱包括胸11、胸12及腰1，是胸腰連接處，損傷機會多，此處發生的截癱約佔外傷性截癱的一半。此部位活動範圍大，脊椎損傷後常引起脊柱不穩定，需要內固定以恢復穩定。常用後方內固定有RF，AF，其螺釘與連接杆間有角度，可協助使椎體骨折復位。前路固定有Z鋼板等，較Kaned裝置易於安裝，且均有鈦質者，不妨礙MRI檢查。
2.脊椎骨折脫位應予整復，整復之目的爲恢復脊柱正常生理曲度及使脊髓解除壓迫，脊椎骨折脫位的變形有3個方面，即脫位、脊柱後弓角加大與椎體壓縮，因此復位的標準包括：①脫位完全復位；②脊柱後弓角恢復正常，在胸腰段爲10°以內；③壓縮椎體前緣高度恢復應達80%。欲達此標準雖可應用內固定器復位，但最好使脊柱過伸達45°。過伸在30°時，雖脫位可完全復位，但脊柱後弓角常未恢復正常，椎體前緣張開達不到80%。故此手術復位時，手術檯面需過伸達45°（圖3.27.1.3.4-0-1）。
3.胸腰段的脊髓包括腰骶脊髓、圓錐與腰骶神經根。圓錐受壓而致大小便括約肌及排出功能障礙。神經根損傷比脊髓損傷恢復率較高，對圓錐及神經根受壓的不全截癱病人，減壓手術有較好的恢復機會。胸腰段脊柱脫位可嚴重損傷脫位上方脊髓，脊椎損傷可傷及根動脈，在無側支循環的情況下，可引起該動脈供養的脊髓壞死。此兩種傷的截癱平面均高於骨折脫位平面，其發生率可高達30%。還有的病人，胸腰段脊髓損傷可影響脊髓前動脈等脊髓血供，致下胸段脊髓長段缺血，發生脊髓萎縮。經MRI檢查和選擇性脊髓動脈造影可以診斷。臨牀神經學檢查截癱平面高出脊髓損傷平面數節以上，且下肢成爲軟癱，可作爲診斷依據。此幾種情況均表明脊髓損傷嚴重恢復之可能甚小，可作爲手術治療的參考。對此種病人，應以脊椎損傷情況作爲選擇手術的依據。
4.胸腰段脊椎損傷，最常見爲壓縮骨折、骨折脫位與爆裂骨折三種，均有椎體後緣或後上角壓迫脊髓，需要側前方減壓（圖3.27.1.3.4-0-2）。
5.關於植骨融合。胸腰段骨折脫位或骨折伴後方韌帶損傷，復位後雖可癒合，但後方韌帶斷裂成爲瘢痕癒合，如無椎體間骨橋形成，常可發生脊柱不穩定，因此在急性傷行切開復位內固定時，應行植骨融合。
7 適應症
脊椎駝背楔形截骨矯正術適用於陳舊性胸腰段嚴重壓縮骨折駝背畸形並完全截癱或不全截癱，有或無神經根牽拉痛。由於駝背明顯影響仰臥及坐姿穩定。本手術不適於年老體弱者。從MRI或脊髓造影看，此類病人亦常伴有脊髓壓迫，本手術同時行前方減壓。
8 術前準備
攝良好的胸腰段正側位X線片，以便確定楔形截骨的範圍。一般一個椎體的楔形截骨可矯正30°駝背畸形，截骨範圍從椎弓根下緣向上約2cm，保留椎體上邊皮質，向前做楔形截除，深度達前緣即可，不必超出前緣。向後截除範圍，順截骨線延長包括本椎上關節突及上位椎下關節突，於術前畫圖剪紙樣，瞭解復位情況。備血1000～2000ml。
10 手術步驟
10.1 1.切口及椎板顯露
後正中切口，包括上下5個脊椎。先顯露上下端椎板，向中間移行最後顯露脫位間隙。需小心去除脫位間隙的軟組織，因棘間韌帶、黃韌帶已斷裂，脊硬膜已顯露。脫位椎向前移位；骨折椎則多在原位，在切口中最淺，顯露其兩側橫突。
10.2 2.楔形截骨
按術前計劃咬除骨折椎的棘突、椎板、上關節突及上位椎下關節突及本椎椎弓根。鑿斷橫突根部，插入骨膜起子骨膜下剝離椎體骨膜至椎體前緣，椎弓根下緣爲本椎神經通過，用剝離子將神經根稍向內下牽開，用鑿緊貼椎弓根下緣向前截骨，方向及深度依據設計。向上分離顯出椎間盤，按預計留下椎體上邊，向前截骨，至上下截骨線在椎體前緣後方相交，逐步取出截骨塊，至兩側相通，修整截骨面平整及夠深後，將硬膜前的椎體，依截骨線自松質骨面刮除至皮質骨成一薄層。輕輕牽開硬膜，用一直角器自兩側分別將硬膜前骨皮質塌陷下去並取出，至此截骨完成，亦完成硬膜前方減壓（圖3.27.1.3.4-2）。
10.3 3.復位內固定
將上下脊椎向前壓，同時手術檯上半身升高使脊柱後伸，即可使楔形空隙合攏完全復位、視截骨面完全接觸良好後，安置內固定，可應用Dick椎弓根螺釘或其他內固定（圖3.27.1.3.4-3）。
