脛腓骨幹骨折臨牀路徑（2019年版）

時間

住院第1天

住院第2天

住院第3～6天

（術前日）

主

要

診

療

工

作

□    詢問病史及體格檢查

□    上級醫師查房

□    初步的診斷和治療方案

□    完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病歷書寫

□    開檢查單

□    完成必要的相關科室會診

□    行患肢牽引或制動

□    上級醫師查房與手術前評估

□    確定診斷和手術方案

□    完成上級醫師查房記錄

□    完善術前檢查項目

□    收集檢查結果並評估病情

□  請相關科室會診

□     上級醫師查房，術前評估和決定手術方案

□     完成上級醫師查房記錄等

□     向患者和（或）家屬交代圍術期注意事項並簽署手術知情同意書、輸血同意書、委託書（患者本人不能簽字時）、自費用品協議書

□     麻醉醫師查房並與患者和（或）或家屬交代麻醉注意事項並簽署麻醉知情同意書

□    完成各項術前準備

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    骨科常規護理

□    二級護理

□    飲食

□    患肢牽引、制動

臨時醫囑：

□    血常規、血型、尿常規

□    凝血功能

□    電解質、肝腎功能

□    感染性疾病篩查

□    胸部X線平片、心電圖

□    根據病情：下肢血管超聲、肺功能、超聲心動圖、血氣分析

□  脛腓骨全長正側位

長期醫囑：

□    骨科護理常規

□    二級護理

□    飲食

□    患者既往內科基礎疾病用藥

臨時醫囑：

□    根據會診科室要求安排檢查檢驗

□    鎮痛等對症處理

長期醫囑：同前

臨時醫囑：

□  術前醫囑：明日在椎管內麻醉或全身麻醉下行脛腓骨幹骨折內固定術

□    術前禁食、禁水

□    術前用抗菌藥物皮試

□    術前留置導尿管（全身麻醉）

□    術區備皮

□  其他特殊醫囑

主要

護理

工作

□    入院介紹（病房環境、設施等）

□    入院護理評估

□  觀察患肢牽引、制動情況及護理

□    觀察患者病情變化

□    防止皮膚壓瘡護理

□  心理和生活護理

□    做好備皮等術前準備

□    提醒患者術前禁食水

□  術前心理護理

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無 □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第2～7天

（手術日）

住院第8天

（術後第1日）

住院第9天

（術後第2日）

主

要

診

療

工

作

□    手術

□    向患者和（或）家屬交代手術過程概況及術後注意事項

□    術者完成手術記錄

□    完成術後病程

□    上級醫師查房

□    麻醉醫師查房

□    觀察有無術後併發症並做相應處理

□    上級醫師查房

□    完成常規病程記錄

□    觀察傷口、引流量、體溫、生命體徵、患肢遠端感覺運動情況等並作出相應處理

□    上級醫師查房

□    完成病程記錄

□    拔除引流管，傷口換藥

□  指導患者功能鍛鍊

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    骨科術後護理常規

□    一級護理

□    飲食

□    患肢抬高

□    留置引流管並記引流量

□    抗菌藥物

□    其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□    今日在椎管內麻醉和（或）全身麻醉下行脛腓骨幹骨折內固定術

□    心電監護、吸氧（根據病情需要）

□    補液

□    胃黏膜保護劑（酌情）

□    鎮吐、鎮痛、消腫等對症處理

□    急查血常規

□  輸血（根據病情需要）

長期醫囑：

□    骨科術後護理常規

□    一級護理

□    飲食

□    患肢抬高

□    留置引流管並記引流量

□    抗菌藥物

□    其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□    複查血常規

□    輸血和（或）補晶體、膠體液（根據病情需要）

□    換藥

□  鎮痛、消腫等對症處理（酌情）

長期醫囑：

□    骨科術後護理常規

□    一級護理

□    飲食

□    患肢抬高

□    抗菌藥物

□    其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□    複查血常規（必要時）

□    輸血和（或）補晶體、膠體液（必要時）

□    換藥，拔引流管

□    鎮痛、消腫等對症處理（酌情）

主要護理工作

□    觀察患者病情變化並及時報告醫師

□    術後心理與生活護理

□    指導術後患者功能鍛鍊

□    觀察患者病情並做好引流量等相關記錄

□    術後心理與生活護理

□    指導術後患者功能鍛鍊

□    觀察患者病情變化

□    術後心理與生活護理

□  指導術後患者功能鍛鍊

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無 □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第10天

（術後第3日）

住院第11天

（術後第4日）

住院第12～16天

（術後第5～9日）

主

要

診

療

工

作

□    上級醫師查房

□    住院醫師完成病程記錄

□    傷口換藥（必要時）

□    指導患者功能鍛鍊

□    上級醫師查房

□    住院醫師完成病程記錄

□    傷口換藥（必要時）

□    指導患者功能鍛鍊

□    攝患側脛腓骨全長正側位片

□    上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院

□    完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷

□    向患者交代出院後的康復鍛鍊及注意事項，如複診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等

重

要

醫

囑

長期醫囑：

□    骨科術後護理常規

□    二級護理

□    飲食

□    抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療

□    其他特殊醫囑

□    術後功能鍛鍊

臨時醫囑：

□    複查血尿常規、生化（必要時）

□    補液（必要時）

□    換藥（必要時）

□    鎮痛、消腫等對症處理

長期醫囑：

□    骨科術後護理常規

□    二級護理

□    飲食

□    抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療

□    其他特殊醫囑

□    術後功能鍛鍊

臨時醫囑：

□    複查血尿常規、生化（必要時）

□    補液（必要時）

□    換藥（必要時）

□    鎮痛、消腫等對症處理

出院醫囑：

□    出院帶藥

□        日後拆線換藥（根據傷口癒合情況，預約拆線時間）

□    出院後骨科和（或）康復科門診複查

□    不適隨診

主要

護理

工作

□    觀察患者病情變化

□    術後心理與生活護理

□    指導患者功能鍛鍊

□    觀察患者病情變化

□    指導患者功能鍛鍊

□    術後心理和生活護理

□    指導患者辦理出院手續

□    出院宣教

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名