7 概述
肩袖破裂修補術用於肩袖損傷的治療。肩袖損傷是指肩袖及其鄰近組織的損傷。肩袖系由肩關節的內在肌肉組成，即岡上、下肌，小圓肌和肩胛下肌腱所組成，與關節囊緊密相連，附着在肱骨上端，形如袖筒狀，故稱肩袖（圖3.21.1.6.1-0-1）。肩袖損傷包括岡上肌部分或完全破裂，肩袖的大塊或完全撕脫以及創傷所致的岡上肌腱炎等。
由於肩袖受肩峯的保護，直接暴力很少導致破裂。間接暴力，多因上臂外展肌肉用力時，如肩外展時跌倒，手掌撐地則可導致肩袖破裂，尤以岡上肌肌腱斷裂的可能性最大。
對於急性部分斷裂損傷的病人，可用肩“人”字石膏或外展架固定上臂在外展90°、屈曲30°，外旋30°～40°位，這樣使肱骨大結節靠近斷裂的岡上肌肌腱近端，固定時間爲4～6周。完全斷裂性損傷則應強調及時手術修補。慢性損傷導致的岡上肌腱炎或退行性變，經非手術療法無效時，才考慮手術治療。
肩袖破裂分部分和完全性兩種，其中部分破裂以岡上肌腱最爲多見。有四種病理類型：①肩袖關節側面的破裂；②滑囊側面的破裂；③肩袖組織內部平行破裂；④肩袖組織內的縱行破裂。其損傷特點爲肩關節腔不破裂而與肩峯下滑囊直接相通。完全性破裂是指整層肌腱袖的破裂，其損傷特點爲肩關節腔與肩峯下滑囊有直接相通。可以有很小的橫、縱行破裂，繼而發展成爲三角形或半月形破裂，直至導致整個肩袖破裂的大塊或完全撕脫。其中尤以岡上肌的完全破裂最爲多見、最爲典型。岡上肌破裂可分爲四種病理類型（圖3.21.1.6.1-1～3.21.1.6.1-4）。
12 手術步驟
12.1 1.切口
採用經肩峯的肩部橫行及三角肌前的倒U形切口。從肩峯後緣開始，在肩鎖關節外側向上延伸，經過肩峯，繞至前側，到肩峯前緣下方3～5cm處止。切開皮膚及皮下組織（圖3.21.1.6.1-5）。
12.2 2.顯露肩袖
從切口前側將三角肌肌纖維分開。在肩鎖關節和肩峯頂端之間的中點，用骨刀切斷肩峯。向外向下翻轉肩峯和三角肌，顯露三角肌下滑囊和肩袖的上、外和前側面。
12.3 3.探查
切開滑囊頂部，探查滑囊頂部和底層。如岡上肌腱完全破裂，則可看到破裂口，如爲岡上肌滑囊面部分破裂，則可看到表淺的破裂口。若爲關節面或肌肉纖維的部分破裂，則不能從切口中看到，此時需作進一步觀察：將上臂外展，做內外旋轉動作，可以在破裂處表面出現一個皺褶；或用手指觸摸滑囊底部，可以感受到肌腱部凸凹不平或破裂處很薄。
12.4 4.岡上肌腱不完全破裂的修補
通過切口探查岡上肌腱的破裂處，並將破裂部分予以切除，然後由此而向上切開掀起形成一個舌狀的肌腱瓣。在鄰近肌腱破裂處的肱骨外科頸的骨面上鑿一個小骨槽，鑽兩個骨洞，通至大結節側面。通過骨洞，用褥式縫合法將舌狀肌腱瓣向下向外牽拉縫合於骨槽上，其兩側緣分別縫合於肩胛下肌腱和岡下肌腱上（圖3.21.1.6.1-6）。
12.5 5.岡上肌腱完全破裂的修補
切除破裂口邊緣，直至顯露健康組織爲止，使破裂口成V形，尖端向內。從V形缺損的尖端開始，用鞋帶式的連續縫合法向外側縫合，直至縫合張力相當大外，則停止縫合，使一個大V形缺損面變爲小的缺損，將遺下的缺損處的關節軟骨切除，由此在兩邊各鑽2～3個骨洞，把縮小了的V形缺損的兩側邊緣用褥式縫合法固定於骨洞，邊緣與骨的粗糙面相接觸，使其發生粘連，形成新的肌腱附着點，切除肩峯下滑囊和肩峯。將三角肌腱縫於肩峯內側段上的骨膜和筋膜上（圖3.21.1.6.1-7）。
岡上肌腱大塊破裂並涉及岡下肌腱及肩胛下肌腱者，應先將邊緣修整齊，鑿去外側關節面，鑽一排骨洞。再用水平褥式縫合法將肩袖破裂口縫合於骨洞中（圖3.21.1.6.1-8）。
