迴腸代膀胱術

1 拼音

huí cháng dài páng guāng shù

2 英文參考

heal bladder replacement

3 手術名稱

迴腸代膀胱術

4 分類

泌尿外科/腸道和大網膜在泌尿外科手術的應用/腸代膀胱術

5 ICD編碼

57.8708

6 概述

尿路改道是膀胱全切術後面臨的重要問題，尿路改道的方式將決定病員的生活質量和對腎臟的損害與否。1950年Bricker的迴腸膀胱術明顯改善了腎損害，成爲全世界最爲流行的尿路改道手術。但是，由於病員必須長期使用尿袋，使生活質量下降並帶來一定的經濟負擔。近20年來，Kock和Skinner等開創了可控迴腸膀胱術的新時期，使迴腸造口由“溼”變“幹”，提高了病員的生活質量，但是，病員仍有腹壁造口，需定時插管排尿。後來，有作者將Kock的迴腸袋改良後直接與尿道吻合，使之成爲經尿道外括約肌控制排尿的迴腸代膀胱術，儘管仍在探索階段，尚有不少問題有待觀察和解決，但此手術能使病員像正常人一樣經尿道排尿，消除了腹壁造口，將會爲更多的泌尿外科醫師採用和不斷改進。

迴腸代膀胱術式很多，現重點介紹國內作者報道的方法：

7 適應症

迴腸代膀胱術適用於：

1.膀胱腫瘤需行膀胱全切者，下列情況可選擇腸代膀胱手術：①膀胱多發腫瘤；②膀胱腫瘤復發；③腫瘤病理級別高（Ⅲ級或Ⅱ～Ⅲ級）；④腫瘤浸潤深度不超過淺肌層（T₂）且無盆腔淋巴結轉移，術後無需盆腔放療者。

2.間質性膀胱炎、結核性膀胱炎、腺性膀胱炎、放射性膀胱炎所致膀胱容量過小，無尿道狹窄，尿道外括約肌功能良好，無明顯腎、輸尿管積水和腎功受損者。

8 禁忌症

1.浸潤型膀胱腫瘤，浸潤深度超過深肌層或盆腔有淋巴結轉移，術後需盆腔放療者。

2.女性膀胱癌患者行根治性膀胱全切術後。

3.後尿道腫瘤。

4.不可修復的尿道狹窄。

5.腎輸尿管明顯積水，腎功受損者。

6.腸繫膜過短，貯尿囊難與尿道吻合者。

9 術前準備

基本與迴腸膀胱術相同。要特別注意糾正貧血，控制尿道感染，改善全身狀況及腎功能，作充分的腸道準備。

10 麻醉和體位

全麻或硬脊膜外腔阻滯麻醉。平臥位，臀部稍墊高。

11 手術步驟

1.切口  採用下腹正中切口，下端於恥骨聯合上緣平面可加作2cm橫弧形切口，有利於迴腸袋與尿道吻合時的顯露（圖7.10.6.1-1）。

2.按常規切除膀胱，距前列腺尖約0.5cm切開前列腺包膜，楔形切除前列腺，使前列腺殘留包膜呈喇叭口狀，以利與貯尿囊吻合。插入氣囊尿管牽拉，以減少殘端出血。

3.剪開腹膜，依據腸繫膜血運情況選擇並遊離保留系膜之迴腸段40cm（圖7.10.6.1-2）。將迴腸兩斷端行端端吻合，恢復腸道之連續性，關閉腸繫膜間隙。

4.關閉遊離迴腸的兩斷端，均以3-0可吸收縫線全層內翻縫合後外加細絲線漿肌層荷包縫合。

5.抗反流措施的建立  以距遊離腸段最近端3cm開始，將6cm腸管呈凹形縱行摺疊，襯以16F導尿管，用細絲線漿肌層間斷縫合固定，摺疊程度以腸管內壁鬆鬆相貼爲宜，縫合完畢後拔去尿管。摺疊腸管兩端，各用1cm寬之醫用尼龍綢穿過腸繫膜鬆鬆環狀固定縫合，用以保持縱行摺疊的長期性（圖7.10.6.1-3A、B）。

6.迴腸貯尿囊的建立  自抗反流段遠端3cm開始，將23cm迴腸對系膜緣劈開腸腔，成“U”形對摺，用3-0可吸收線全層內翻連續縫合成腸盤（圖7.10.6.1-4）。遠端5cm腸段未劈開可作爲貯尿囊的一部分，一旦尿道復發腫瘤需做全尿道切除時，可利用此腸段改作爲可控迴腸膀胱的輸出道。

7.於骶前部位將盆腔腹膜剪洞，將兩側輸尿管自腹膜後拉入腹腔，剪去多餘輸尿管，插入6F輸尿管導管至腎盂作爲支架引流管，輸尿管末端剪開少許並翻轉呈乳頭狀，用4-0可吸收線固定2針，輸尿管導管用3-0可吸收線與輸尿管末端固定1針。於迴腸近斷端剪2個小洞，將輸尿管導管經此洞及縱行摺疊腸管拉至腸盤前（圖7.10.6.1-5）。將輸尿管末端乳頭插入迴腸腔後，用4-0可吸收線固定縫合4針，腸壁創緣務必保持內翻，腸粘膜切勿外露，以免影響癒合而致拔管後發生尿漏；亦可將輸尿管與迴腸直接做端側吻合，減少吻合口狹窄機會，但拔管後漏尿可能性增加。儘可能將輸尿管迴腸吻合口放置於腹膜外並予以固定。

8.腸盤前壁用3-0可吸收縫線連續垂直褥式內翻縫合形成貯尿囊，腸袋底部保留1.5～2cm裂口不予縫合，以備與尿道吻合。將雙側輸尿管導管經尿道引出體外，將18F氣囊尿管經尿道插至迴腸貯尿囊，用2-0可吸收縫線自6點位開始將迴腸貯尿囊與喇叭口狀前列腺近尖部外科包膜連續縫合（圖7.10.6.1-6）。迴腸貯尿囊注水觀察，漏水處加針縫合，檢查關閉好腸繫膜間隙，盆腔放置引流管，氣囊導尿管於?頭部位加強固定1針，雙側輸尿管導管固定於氣囊導尿管，以防脫出。

12 術中注意要點

1.遊離迴腸段時，系膜無需遊離過多，一般3～4cm即可，有利於保存迴腸段血液供應。

2.迴腸貯尿囊的形成採用可吸收線一層連續縫合，省時，但必須每一針確實、可靠，以防漏尿併發症。

13 術後處理

1.用廣譜抗生素防治感染並加用甲硝唑類藥物3～5d。

2.注意保持貯尿囊引流尿管之通暢，從第3天開始每日可用抗生素溶液沖洗。

3.於手術後8～10d拔除一側輸尿管支架引流管。如腰部無脹感，貯尿囊引流尿量增加，無體溫升高等則1～2d後拔除另一側輸尿管引流導管。如無異常，1～2d後拔除腹腔引流管。3周後貯尿囊引流管由持續開放改定期開放，從1h開始逐漸延長，以輕度脹感爲限。並注意摸索掌握脹感程度與尿量之關係。2周後開始做縮肛運動，恢復並增強外括約肌功能。4周後拔除氣囊導尿管，並開始自行控制經尿道排尿。

14 併發症

1.漏尿  術中如注意縫合可靠，很少發生漏尿。一旦發生，務必保持腹腔引流及氣囊導尿管引流通暢，並注意調整抗生素預防感染，一般數日後即可停止漏尿。

2.腸梗阻  術中應關閉好腸段遊離後之腸繫膜間隙，並檢查腸管有無扭轉。術後如發生腸梗阻，應及時禁食、胃腸減壓、輸液等，嚴重時需手術解除梗阻。

3.夜間遺尿  由於代膀胱手術保留了尿道外括約肌，病員在白天一般都能控制排尿，但夜間尤其是後半夜，遺尿現象較常見，尤以手術近期明顯，多數可自行減輕或消失，訓練夜間用鬧鐘叫醒主動排尿常可奏效。

4.腎積水  單側腎積積水可因輸尿管迴腸吻合口狹窄所致，雙側腎積水還可能因抗反流功能差或抗反流段阻力過大所造成，輕度可觀察，重度需手術校正。