2 基本信息
《股骨下端骨肉瘤人工假體置換臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、股骨下端骨肉瘤人工假體置換臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲股骨下端骨肉瘤（ICD-10:C40.2 M9180/3）。
77.85-77.87伴81.5402）（已完成術前診斷及化療，不包括術後化療）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《外科學（下冊）》（8年制和7年制臨牀醫學專用教材，趙玉沛、陳孝平主編，人民衛生出版社，2015年，第3版），《骨與軟組織腫瘤學》（徐萬鵬、李佛保主編，人民衛生出版社，2008年），《中國臨牀腫瘤學會（CSCO）經典型骨肉瘤診療指南 2018.V1》（人民衛生出版社，2018年）。
1.病史：局部疼痛和（或）腫脹。
2.體徵：患處皮溫升高、淺靜脈怒張、壓痛、包塊，膝關節活動受限。
3.X線片：股骨下端骨破壞、伴有成骨、Codman三角、日光射線現象，有軟組織包塊。
4.CT和MRI：顯示骨皮質破壞情況和髓腔內腫瘤浸潤範圍，軟組織受侵情況，肺CT早期發現有無肺轉移。
5.全身骨掃描（ECT）：股骨下端核素異常濃聚，同時排除多發骨肉瘤的可能。
6.實驗室檢查：可有血清鹼性磷酸酶（AKP）和乳酸脫氫酶（LDH）升高。
7.病理檢查可明確診斷。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據
根據《外科學（下冊）》（8年制和7年制臨牀醫學專用教材，趙玉沛、陳孝平主編，人民衛生出版社，2015年，第3版），《骨與軟組織腫瘤學》（徐萬鵬、李佛保主編，人民衛生出版社，2008年），《中國臨牀腫瘤學會（CSCO）經典型骨肉瘤診療指南 2018.V1》（人民衛生出版社，2018年）。
保肢的適應症：
1.ⅡA期腫瘤。
2.術前化療有效的ⅡB期腫瘤。
4.軟組織條件好，術後可良好覆蓋假體。
5.預計保留肢體功能優於義肢。
4.1.4 （四）標準住院日≤21天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10：C40.2 M9180/3股骨下端骨肉瘤疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.除外身體其他部位的感染病竈。
4.1.6 （六）術前準備3～6天
1.必需的檢查項目：
（5）股骨下斷CT和（或）MRI；
（6）胸部CT、全身骨掃描；
（7）心電圖。
（2）下肢血管彩超；
4.1.7 （七）選擇用藥
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2015〕43號）執行，並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢、青黴素類、克林黴素類、氨基苷類，預防性用藥時間爲術前半小時（克林黴素爲術前2小時）。
2.根據患者病情預防靜脈血栓栓塞症，可參照《中國骨科大手術後靜脈血栓栓塞症預防指南》（《中華骨科雜誌》，2016，36（2）：65-71）。
4.1.8 （八）手術日爲入院第4～7天（工作日）
4.1.9 （九）術後住院恢復≤14天
1.必須複查的檢查項目：血常規、肝功能、腎功能、股骨中下斷正側位X線片、雙下肢全長片。
2.術後處理：
（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2015〕43號）執行，並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢、青黴素類、克林黴素類或氨基苷類；
（2）術後根據傷口引流量拔除引流管；
（3）術後根據病情預防靜脈血栓栓塞症：可參照《中國骨科大手術後靜脈血栓栓塞症預防指南》；
（4）術後鎮痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；
（5）術後康復：以主動鍛鍊爲主，被動鍛鍊爲輔。
4.1.10 （十）出院標準
2.傷口無明顯異常徵象（或可在門診處理的傷口情況）。
4.沒有需要住院處理的併發症和（或）合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析
1.圍術期併發症：膝關節積液、傷口不癒合/感染、假體周圍感染、神經血管損傷、深靜脈血栓形成、白細胞降低、貧血等造成住院日延長和費用增加。
2.腫瘤型膝關節假體的選擇：根據患者病情選擇不同的關節假體類型，可能導致住院費用存在差異。
4.2 二、股骨下端骨肉瘤人工假體置換臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲股骨下端骨肉瘤（ICD-10：C40.2 M9180/3）
行腫瘤瘤段截除，腫瘤型膝關節置換術（ICD-9-CM-3: 77.85-77.87伴81.5402）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日≤21天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3～6天（術前日） |
主 要 診 療 工 作 | o 詢問病史及體格檢查 o 上級醫師查房 o 初步的診斷和治療方案 o 完善術前檢查及醫囑 | o 繼續完成術前實驗室檢查 o 完成必要的相關科室會診 | o 完成上級醫師查房記錄等 o 向患者和（或）家屬交代圍術期注意事項並簽署手術知情同意書、輸血同意書、委託書（患者本人不能簽字時）、自費用品協議書 o 麻醉醫師查房並與患者和（或）家屬交代麻醉注意事項並簽署麻醉知情同意書 o 完成各項術前準備 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： o 骨科護理常規 o 一級護理 o 飲食 臨時醫囑： o 血常規、尿常規、便常規 o 感染性疾病篩查 o 雙下肢全長正位片 o CT/MRI/ECT | 長期醫囑： o 骨科護理常規 o 一級護理 o 飲食 o 患者既往內科基礎疾病用藥 臨時醫囑： o 根據會診科室要求安排檢查和化驗單 o 鎮痛等對症處理 | 長期醫囑：同前 臨時醫囑： o 術前醫囑： o 準備明日在椎管內麻醉/全身麻醉下行腫瘤瘤段截除，腫瘤型膝關節置換術 o 術前禁食、禁水 o 術前用抗菌藥物皮試 o 術前留置導尿管 o 術區備皮 o 術前灌腸（全身麻醉） o 配血 o 其他特殊醫囑 |
主要護理 工作 | o 入院護理評估 | o 觀察患者病情變化 o 心理和生活護理 | o 做好備皮等術前準備 o 提醒患者術前禁食水 o 術前心理護理 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4～7天 （手術日） | 住院第5～8天 （術後第1日） | 住院第6～9天 （術後第2日） |
主 要 診 療 工 作 | o 手術 o 術者完成手術記錄 o 完成術後病程 o 上級醫師查房 o 觀察有無術後併發症並做相應處理 | o 上級醫師查房 o 完成常規病程記錄 o 觀察傷口、引流量、生命體徵情況等並作出相應處理 | o 上級醫師查房 o 完成病程記錄 o 傷口換藥 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： o 骨科術後護理常規 o 一級護理 o 飲食 o 患肢抬高 o 留置引流管並記引流量 o 抗菌藥物 o 術後抗凝 o 其他特殊醫囑 臨時醫囑： o 今日在椎管內麻醉/全身麻醉下行腫瘤瘤段截除，腫瘤型膝關節置換術 o 心電監護、吸氧（根據病情需要） o 補液 o 胃黏膜保護劑（酌情） o 鎮吐、鎮痛等對症處理 o 急查血常規 | 長期醫囑： o 骨科術後護理常規 o 一級護理 o 飲食 o 患肢抬高 o 留置引流管並記引流量 o 抗菌藥物 o 術後抗凝 o 其他特殊醫囑 臨時醫囑： o 複查血常規 o 換藥 o 鎮痛等對症處理 | 長期醫囑： o 骨科術後護理常規 o 一級護理 o 飲食 o 患肢抬高 o 留置引流管並記引流量 o 抗菌藥物 o 術後抗凝 o 其他特殊醫囑 臨時醫囑： o 複查血常規（必要時） o 換藥 o 鎮痛等對症處理 |
主要護理 工作 | o 術後心理與生活護理 | o 術後心理與生活護理 | o 觀察患者病情變化 o 術後心理與生活護理 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第7～10天 （術後第3日） | 住院第8～11天 （術後第4日） | 住院第9～21天 （術後第5～14日） |
主 要 診 療 工 作 | o 上級醫師查房 o 住院醫師完成病程記錄 | o 上級醫師查房 o 住院醫師完成病程記錄 o 傷口換藥（必要時） o 雙下肢全長正位片 | o 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，如體溫正常，傷口情況良好。明確是否出院 o 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： o 骨科術後護理常規 o 二級護理 o 飲食 o 抗菌藥物 o 術後抗凝 o 其他特殊醫囑 o 術後功能鍛鍊 臨時醫囑： o 補液（必要時） o 換藥（必要時） o 鎮痛等對症處理 | 長期醫囑： o 骨科術後護理常規 o 二級護理 o 飲食 o 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療 o 術後抗凝 o 其他特殊醫囑 o 術後功能鍛鍊 臨時醫囑： o 補液（必要時） o 換藥（必要時） o 鎮痛等對症處理 | 出院醫囑： o 出院帶藥 o 囑 日後拆線換藥（根據傷口癒合情況 預約拆線時間） o 不適隨診 |
主要 護理 工作 | o 觀察患者病情變化 o 術後心理與生活護理 | o 觀察患者病情變化 o 術後心理和生活護理 | o 指導患者辦理出院手續 o 出院宣教 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
