7 概述
在冠狀動脈旁路移植術中應用球囊導管擴張吻合口近端和遠端狹窄，以及多支血管無法進行吻合的狹窄病竈，可以改善冠狀動脈自身灌注，增加心肌再血管化程度。1990年Urschel報道在1000個病例中對3000個病竈進行了術中腔內球囊成形術，少則一處，多則8處，平均每例擴張3.1處，取得滿意效果。
最近還有報道在微創CABG手術前後，或幾乎同時進行經皮冠狀動脈腔內成形術或支架手術，這種聯合手術又稱雜交（hybrid）術，可以減少多支血管病變患者創傷。由於LAD在PTCA術後的再狹窄率較高，而通暢的LAD又是冠心病病人存活的重要影響因素，hybrid術是在微創內乳動脈-前降支吻合術基礎上對其它病變血管加用介入性治療方法，實現完全再血管化目的而於1996年應用於臨牀，適合於左前胸小切口（LAST）冠脈旁路手術中的多支冠脈侷限性狹窄病例。
9 手術步驟
9.1 1.術中冠狀動脈腔內成形術
應用冠狀動脈探子經過擬進行旁路移植的動脈切口，分別探測遠端和近端狹窄部位和程度後，再將球囊導管經該支冠狀動脈切口插至擬擴張的狹窄部位進行擴張。術中應用的球囊導管一般爲20cm長和2.0～4.0mm直徑粗，尖端有引導鋼絲可將球囊引導到適當部位（圖6.46.2.2-1）。
術中進行冠狀動脈球囊擴張時，術者可在手術檯上捫診和觀察病竈部位。擴張時應用Bard加壓注射器向球囊內注入乳酸林格液逐漸加壓到10個大氣壓，60s，如此反覆2或3次，然後排除球囊積液，將導管拔除。應用冠狀動脈探子再測量狹窄部位管徑。如口徑不夠大，或管徑增大不到50%，應重複擴張，然後灌注心臟停搏液以沖洗去可能存在於管腔內的碎片，再進行血管橋吻合（圖6.46.2.2-2）。擴張一處狹窄竈約需10min。要注意不能應用大囊擴張小血管。擴張成功的標準是使該狹窄段到達正常口徑，或口徑增大50%以上。
9.2 2.Hybrid手術中的PTCA
可按內科常規進行，但在安排LAST冠狀動脈旁路移植術和PTCA時有個先後順序的選擇問題即①先行左前胸小切口CABG，後做PTCA，因LAD血流恢復後可以爲PTCA保駕。對3支血管病變，尤其是伴迴旋支和右冠近端嚴重狹窄病例，先行外科手術，圍術期又有一定風險。②先行PTCA再行外科手術，由於PTCA及支架植入術後需要抗凝治療，這種情況下若過早進行外科手術則容易導致出血併發症。③在特殊設計的造影—手術檯上同時進行。多數認爲一般情況下先做外科手術，待術後病情略穩定再行介入性治療較爲合適，手術和介入性治療方法可參考常規方法進行。