7 概述
關節清理及蹠骨頭修整術用於蹠骨頭骨軟骨炎的手術治療。蹠骨頭骨軟骨炎常見於8～17歲的青年女性，主要累及第2蹠骨頭，以單側病變爲主，偶見於第3蹠骨頭。其主要病理過程是軟骨下松質骨缺血性壞死與修復過程的交替進行。該病常常是在X線檢查時偶然發現。由於第2趾最長，活動度小，負重時承受的壓力過大，反覆發生微骨折（microfractures）。軟骨下骨質缺血，松質骨凹陷，致軟骨面變形，並且常伴發滑膜炎，如果病程遷延且加重時，可出現活動受限，特別是伸趾活動的受限，使蹠骨幹所承受的應力增加，導致骨皮質增厚，骨軟骨碎裂（圖3.20.3.3.1-0-1）。
臨牀表現主要爲蹠趾關節行走疼痛及局部壓痛，伸趾活動受限。如果伴發滑膜炎，可出現關節腫脹。
大多數病人可行非手術治療，包括減少運動，半固定矯形鞋，短腿石膏固定足趾於背伸位和拄拐行走等以使患足完全休息。
如非手術治療失敗，可考慮手術治療，包括：①蹠骨頭切除（Giannestras）；
②撬起塌陷的蹠骨頭碎片並於骨缺損處植骨（Smillie）；③近節趾骨切除，第2、3趾並趾（Troff）；④蹠骨頭背側楔形截骨（Gacithier和Elbay）；⑤關節清理及蹠骨頭修整。由於90%的病人爲少年和青年人，應儘可能避免切除近節趾骨及蹠骨頭。
手術相關解剖見下圖（圖3.20.3.3.1-1，3.20.3.3.1-2）。
9 手術步驟
9.1 1.顯露
經背側角形切口，使其尖端位於蹠趾關節的外側（圖3.20.3.3.1-3）。切開皮膚及皮下組織，顯露伸肌腱腱膜。切斷並結紮淺靜脈。顯露覆蓋於蹠趾關節的伸肌腱擴張部。確認附着於伸趾長肌部的伸趾短肌，在此聯合部切斷並切除2～3mm（圖3.20.3.3.1-4）。在伸趾長肌腱外側切開伸肌腱帽，將其牽向內側。縱行切開關節囊，向內外剝離以顯露蹠骨頭，如顯露困難時可先行伸趾長肌腱的Z形延長術（圖3.20.3.3.1-5）。
9.2 2.蹠骨頭修整
去除所有的骨軟骨碎片，向遠端牽開足趾，並極度屈曲，以完整地顯露出蹠骨頭。爲便於蹠屈足趾，可切斷雙側的側副韌帶。應根據趾骨頭的退變程度來決定蹠骨頭的修整方法。如果蹠骨頭外形尚好可行關節成形術。如蹠骨頭凹陷變形，則需去除關節軟骨以便重新塑形。用咬骨鉗修整蹠骨頭時應避免在其蹠側殘留骨贅。蹠骨頭表面的凹陷往往位於它的中央及背側，去除其周圍的骨及軟骨組織至凹陷部，以重建蹠骨頭正常的外形。在周邊部往往需要去除3～4mm的骨及軟骨組織。沖洗關節腔時應反覆屈伸蹠趾關節，以清除所有殘留的骨及軟骨碎片。
9.3 3.關節成形
清除關節內遊離體，必要時切除發炎的滑膜組織，從近側皮膚切口向遠端縱行切開伸趾長肌腱至其與伸肌腱擴張部交界處，向一側橫行半切斷，在其近側端以相對方向橫行半切斷，使其縱臂長8～12mm，Z形延長伸趾長肌（8～12mm），以解除它對關節背側的壓迫，切斷伸趾短肌並切除2～3mm（圖3.20.3.3.1-6）。
9.4 4.縫合
11 術後處理
關節清理及蹠骨頭修整術術後2周後傷口拆線，重新包紮固定患趾於輕度背伸位，4周後開始行走訓練及第2蹠趾關節主動屈伸訓練。術後應用蹠骨墊矯正3～6個月。