7 概述
肝單純縫合術用於肝外傷的手術治療。 肝臟雖然有胸廓保護，但因其體積，重量均較大，質地脆弱，而且被周圍韌帶固定。因此，不論是戰時還是平時，也不論是胸腹鈍性傷抑或穿刺傷，都容易使之受損並發生破裂，尤其在肝臟發生病理性腫大時更是如此。據統計，戰時肝外傷約佔腹部外傷的26.7%，平時約佔交通事故傷的16%～30%。近年來，歐美各國的肝外傷病例有增多的趨勢，此與車禍和暴力事件的增多有關。此外，由於難產，在分娩過程中新生兒通過狹窄的產道時或引產時也可造成肝臟擠壓傷。肝臟外傷往往合併有其他臟器的損傷，如顱腦、胸部、腹部其他臟器以及骨盆和尿道的複合性損傷，故在診斷和處理過程中，切忌顧此失彼。
第一次世界大戰時肝外傷的病死率高達66.8%，戰後雖有所降低，但仍在60%左右。第二次世界大戰期間，隨着抗休克等復甦技術的進步，肝外傷的病死率已降至27%。在朝鮮和越南戰場上，美軍肝外傷的病死率分別降到14%和8.5%，這與及時後送（直升機等交通工具的投入）和早期手術有直接關係，和平時期肝外傷的病死率在10%左右。一般說來，單純肝外傷和開放性肝外傷的病死率較低，而複雜性肝外傷和閉合性肝外傷的病死率較高，後兩種情況約佔肝外傷總數的12%～42%，而病死率卻佔50%以上。
肝外傷可分爲開放性損傷和閉合性損傷兩類。前者多由於刀傷、槍彈傷和彈片傷等所致，其中散彈獵槍造成的肝損傷較一般槍傷重。後者由鈍性外力如打擊、擠壓、爆震傷和墜落等原因使肝臟直接受到衝擊或受間接對沖力影響導致受損破裂，腹壁並無創口與肝臟溝通。按病理形態分類，肝閉合性損傷又可分爲肝包膜下血腫、肝破裂伴肝包膜撕裂（真性破裂）和肝中央破裂。此外，臨牀還有根據創傷輕重的分類法。如中山恆明的Ⅳ度分類法，Ⅰ度：包膜撕裂肝實質傷；Ⅱ度：傷口長不及3cm，深不及1cm的輕度裂傷；Ⅲ度：傷口長5～10cm，深1～4cm的較大裂傷；Ⅳ度：傷口呈星芒狀或粉碎狀的爆裂傷。目前認爲按創傷輕重結合病理形態改變分級，有利於臨牀處理和判斷預後。
肝臟接受雙重血液供應，血運非常豐富，而且肝臟有產生和引流膽汁的功能，因此，肝臟損傷所引起的後果十分嚴重，出血所導致的失血性休克，膽汁外漏造成的膽汁性腹膜炎均可危及傷員生命。據統計，出血、感染及合併傷，在肝外傷死因中分別佔前3位，其中大出血是肝外傷致死的主要原因。雖然輕微的被膜下破裂經過嚴密的觀察用非手術療法可望獲得痊癒，但此種輕微損傷診斷較難確定，因此，肝外傷一般均需手術治療。肝外傷手術時機的選擇十分重要，如不顧病情在傷後立即對休克患者進行手術將增加手術的危險性，但雖經大量輸血仍不能糾正休克者，過於推遲手術時間亦會失去手術時機。應根據損傷情況，有無合併傷和休克程度決定手術時間。當無休克或僅有輕度休克時，適當靜脈補液後即可手術，中度或重度休克時，若輸血1000～2000ml後，休克仍不能糾正，應迅速施行手術。肝臟外傷的手術處理原則與一般創傷外科要求一致，應包括對肝創傷的清創、止血、消滅死腔、縫合創緣和充分引流等。
9 術前準備
1.肝損傷最大的危險是失血性休克，尤其在肝組織嚴重創傷需行肝切除時，一般出血量較大並伴有不同程度的休克，應積極進行抗休克和復甦治療，包括備血、輸血、輸液、給氧、糾正電解質與酸鹼平衡紊亂、保護腎功能，預防腎功能衰竭發生等。與此同時做好緊急手術準備，保證足夠的血源，提高並維持血壓，如在短時間內輸血500～1000ml，血壓仍不好轉，即應邊抗休克，邊行搶救手術，不宜等待。
2.近肝靜脈損傷後患者大多伴有出血性休克、頑固性低血壓或其他臟器的複合性損傷，常於入院前即已生命垂危。因此，術前處理的首要步驟是積極的液體復甦、輸血、輸液，傷員在入院後15min內經中心靜脈或大的肢體靜脈快速輸入乳酸林格液；輸液通路多爲2或3條，選上肢靜脈爲宜，避免因下腔靜脈及肝靜脈根部損傷使輸入的液體喪失。若患者血壓仍低，則說明有大量活動性出血，應在迅速進行術前準備的同時，儘快手術止血並繼續復甦，以縮短休克時間。休克超過半小時的患者90%以上死亡，亦有大量病例報道病死率與休克時間呈正相關。
3.深度休克，短期內輸血後血壓不能回升者，可以於左側第5肋間開胸，於膈上暫時阻斷主動脈血流，使血壓回升，維持心腦的血供，直至開腹行損傷處手術止血。
4.對危及生命的嚴重合並傷，應首先處理。如有張力性氣胸，應立即行胸腔引流等措施，以免發生嚴重的呼吸困難，缺氧、發紺和休克，甚至死亡。
6.預防性應用抗生素。術前給予一個劑量，然後根據手術時間及藥物半衰期，術中間隔一定時間追加一個或數個劑量。
7.開放性損傷，應將創口用無菌敷料包紮，大量出血時加壓包紮，立即進行手術。
8.術前置放胃管和導尿管。
10 麻醉和體位
根據有無休克和損傷部位選擇麻醉方法。如損傷部位爲肝的外後上部，需要行胸腹聯合切口，應施行氣管插管和靜脈複合麻醉。如損傷部位適於經腹手術者或肝損傷不嚴重時，以硬脊膜外腔麻醉爲宜。如有休克者，可選用局部浸潤或氣管插管和靜脈複合麻醉。
11 手術步驟
1.切口選擇 一般取右肋緣下短斜切口，上端起自劍突下，下端至右腋前線止，使成“∫”形，入腹後根據探查結果可做適當延長。如單純肝損傷可將切口下端延至右腋中線，以達到暴露良好的目的。如系左外葉肝損傷或合併脾損傷，可將切口沿左肋緣向左延長至合適的位置即可。如肝損傷較嚴重，術前休克出現早並不易糾正，也可選用右上腹旁正中切口，以達到迅速進腹的目的。當出血得到控制後，根據探查結果適當延長“┤”或“├”形切口，充分暴露手術野。
2.控制出血和探查 進入腹腔之後，吸除積血和血塊，如發現肝組織破裂處仍有急劇出血，可採用常溫下肝門間歇阻斷的方法控制肝動脈和門靜脈，暫時阻斷肝臟血流，每次阻斷時間一般爲15～20min。如一次阻斷不能完成操作，可放鬆阻斷帶，恢復血供5min後再行第2次阻斷，如此反覆直至完成手術。肝臟破裂出血處，也可用紗墊壓迫止血（圖1.10.1.1-1，1.10.1.1-2）。
清除腹內積血並暫時控制出血後，應仔細探查肝臟，以右手探查肝左外葉的膈面和髒面，以左手探查肝右葉的膈面、外側、髒面、肝門和下腔靜脈等處。探查中必須明確以下3點：①估計失血和輸血的量；②肝損傷的部位、程度並判明損傷的類型；③是否合併腹內其他器官組織損傷，根據探查結果確定手術方法。
3.對於表淺而較規則的肝裂傷，徹底清除裂口處凝血塊和失活肝組織，根據有無活動性出血決定是否阻斷肝門（圖1.10.1.1-3）。
4.檢查肝創緣，如能見到斷裂的血管（肝動脈、門靜脈、肝靜脈的分支）和膽管支，應予鉗夾，1號絲線結紮或縫扎。
5.以10號絲線將創緣連同肝被膜一起做間斷縫合，縫線距創緣1.0～1.5cm，針距1cm，縫線最好穿過裂口底部，勿留死腔（圖1.10.1.1-4）。對較深的肝裂傷，若裂傷處仍有滲血或周圍組織脆弱不能直接縫合時，可在距創緣1.5cm處做與創緣平行的褥式縫合，而後在褥式縫合外側間斷縫合對攏傷口（圖1.10.1.1-5）。
6.沖洗腹腔，肝下放置雙套管引流，逐層關閉腹腔（圖1.10.1.1-6）。
12 術中注意要點
1.在行開腹探查時，如肝表面無明顯損傷，應考慮到中央破裂的可能。應用手輕輕觸摸肝臟，在凹陷或變軟處行局部或膽總管穿刺，如有血液即可證實。還應注意腹腔內合併損傷，切勿遺漏。對脫落在腹腔內的肝碎塊組織，必須徹底清除，以免日後自溶，感染。
2.肝裂傷斷面所顯露出來的尚未離斷的血管和肝內膽管，應予鉗夾，切斷並結紮，以免斷端回縮後結紮困難，造成出血或膽漏。
3.由於肝組織脆弱，結紮縫線時，應慢慢拉緊，以免縫線割裂肝臟。如肝創緣裂口較大，縫合時有張力，或創緣斷面出血不易控制，可行加固創緣減張縫合法，即與肝創緣平行做一排U形縫合，輕柔地結紮縫線，再在上述U形縫合線外側中央處間斷縫合創口（圖1.10.1.1-5）。
4.如有較大的肝內膽管損傷，爲了防止膽漏或膽汁性腹膜炎，在處理肝創面時要仔細尋找，並將其修補，同時切開膽總管留置T形管引流，以降低膽管內壓力，促進其癒合。
13 術後處理
肝單純縫合術術後做如下處理：
1.注意血壓和脈搏的變化，如無其他合併傷，血壓平穩後可取半臥位。但嚴重的肝損傷，術後發生休克的機會較多，術後48h內，仍須注意抗休克治療。
2.肝臟手術後，易發生水與電解質紊亂，應及時測定血鉀、鈉、氯和CO2結合力，及時補充足夠量的水和電解質。
3.注意糾正出血傾向 肝創傷後凝血酶原和第Ⅶ因子均比正常降低約40%。此外，纖維蛋白原和血小板亦有所減少。故術後給以新鮮血液、維生素K和其他止血藥物非常必要。
4.保持腹腔引流通暢 肝臟術後的引流是治療中極爲重要的環節，在術後護理中務必保證雙套管負壓吸引通暢並不能脫落。否則，常因引流不暢或引流管過早脫落，而腹腔內未達到充分引流，發生膈下或肝下化膿性感染。腹腔引流一般在術後3～5d拔除。若有膽汁外溢時，需持續雙套管負壓吸引（圖1.10.1.1-6）。T形管引流可於手術後2周左右造影后拔除，如遇膽瘻發生可適當延長拔管時間。
5.肝損傷後，機體對細菌及其毒素的抵抗力顯著降低，故不論細菌污染的程度和創傷的性質如何，都應當給予抗生素，尤以廣譜抗生素爲宜。