5 概述
額瓣摺疊轉移頰重建術用於頰癌的治療。
頰部位於面側,構成口腔側壁。上界爲顴骨、顴弓下緣;下界爲下頜骨下緣;前界鼻脣溝、口角;後界嚼肌及翼下頜韌帶。包括皮膚、皮下組織、頰筋膜、頰部肌肉、頰脂體、黏膜下組織和黏膜。皮下組織疏鬆,其中有面神經和三叉神經的分支、面動脈、面前靜脈及頰動脈通過。腮腺導管開口於頰黏膜。頰癌侵犯這些結構及周圍組織,手術切除後造成不同程度和形狀的缺損,不僅影響語言、咀嚼、表情等重要功能和容貌,而且會給病人造成心理上、精神上創傷,因此需進行恢復功能和重建外形兩者兼顧的頰重建術(圖10.4.3.5.1-0-1~10.4.3.5.1-0-3)。
8 術前準備
1.手術顯微鏡及顯微血管外科器械、取皮刀或取皮鼓。一條2.0mm口徑、5cm長的硅膠管。手術器械分兩臺準備。
4.術前3d用1∶5000呋喃西林液及3%雙氧水清洗口腔,3/d。術前1d口腔潔治。
5.術前1d晚睡前清潔灌腸。
6.術日晨放置導尿管。
7.配新鮮血900~1200ml,5%低分子右旋糖酐液500ml及肝素等術中備用。
8.供、受區手術部位皮膚準備和術前用藥等與一般手術要求相同。
10 手術步驟
10.1 1.病竈切除
①切口設計:在腫瘤邊界外1.5cm正常組織及皮膚處設計切口,並設計舌骨上淋巴清掃術切口,亞甲藍畫線(圖10.4.3.5.1-1)。②病竈切除:在口內外腫瘤邊界外1.5cm處沿設計線,銳性切除頰癌病竈,結紮腮腺導管並標記,以備導管再造。徹底止血。常規行舌骨上淋巴清掃術,遊離結紮面動脈及面前靜脈以備吻合(圖10.4.3.5.1-2)。③製作皮下隧道:從頰缺損創緣下極至頜下切口,用剪刀銳性分離皮下組織,至與頜下創面相通,其寬度以鬆寬通過血管蒂爲準(圖10.4.3.5.1-3)。
10.2 2.額摺疊瓣切取
①切口設計及雙葉瓣製作:依據頰雙層缺損範圍,以雙側顳淺動脈額支爲血管蒂於前額設計皮瓣,亞甲藍畫線。並於額瓣中份用徒手取皮刀削除皮瓣表皮1.5cm寬,以便額瓣摺疊(圖10.4.3.5.1-4)。②遊離血管蒂及額瓣:先於健側沿血管蒂畫線,切開皮膚、皮下,分離翻開皮瓣,顯露顳淺動脈幹及額支,按血管蒂寬度,沿血管蒂兩側切開筋膜,遊離血管蒂,結紮切斷顳淺動脈頂支,並於顴弓根部上緣結紮切斷顳淺動、靜脈,完全遊離提起血管蒂,並翻起額瓣。血管蒂切口縫合(圖10.4.3.5.1-5)。③遊離患側血管蒂:按健側手術步驟,遊離患側顳淺動、靜脈血管蒂至顴弓根部,但不切斷。將額瓣完全遊離提起(圖10.4.3.5.1-6)。④製作皮下隧道:從患側血管蒂創面至頰缺損創緣後上極沿皮下銳性分離,其寬度以鬆寬通過額瓣爲準(圖10.4.3.5.1-7)。
10.3 3.額瓣轉移頰再造術
①額瓣轉移及額創面植皮:將額瓣以患側顳淺動脈爲軸通過隧道轉移至頰缺損區,並於皮瓣上相當於腮腺導管口內開口處製作洞孔,以備再造導管移植。用取皮鼓從腹部切取中厚皮片移植修復額供區創面,縫合固定(圖10.4.3.5.1-8)。②腮腺導管再造:從口腔內將硅膠管通過額瓣洞孔穿出至額瓣創面(圖10.4.3.5.1-9)。在頜下切口處遊離頸外靜脈,結紮切取2cm長一段,按血流方向,將遊離的頸外靜脈遠心端與腮腺導管殘端用9-0無創縫線端端吻合5~6針(圖10.4.3.5.1-9)。將硅膠管插入已吻合的頸外靜脈及腮腺導管殘端(圖10.4.3.5.1-9)。再將頸外靜脈近心斷端通過牽引線,通過額瓣洞孔引至口內,並與口內側額瓣洞孔皮膚創緣縫合,再將硅膠管口內遊離端縫合固定於額瓣皮膚上,以防硅膠管滑脫(圖10.4.3.5.1-9)。③吻合血管:將額瓣摺疊後於頰缺損創緣縫合固定數針,再將額瓣健側血管蒂通過隧道引至頜下創面,顳淺動、靜脈分別與面動脈及面前靜脈用9-0無創縫線端端吻合(圖10.4.3.5.1-10)。④縫合傷口及放置負壓引流管:將摺疊的額瓣皮膚創緣分別與口內頰黏膜及口外頰皮膚創緣縫合。再分別縫合患側顳部及頜下切口。放置負壓引流管(圖10.4.3.5.1-11)。
11 術中注意要點
1.受區術中應注意 ①遊離受區血管操作要輕柔,勿損傷,以防血管痙攣;②受區創面止血要徹底,以防血腫形成壓迫血管蒂及額瓣;③製作皮下隧道要夠寬,以防壓迫血管蒂。
2.切取及移植額瓣時應注意 ①設計額瓣要大於缺損區面積2.0cm;②製作雙葉瓣即削除額瓣摺疊處表皮時,僅削除表皮層皮膚,否則影響額瓣毛細血管網的血液循環,特別是單蒂瓣;③血管蒂皮下組織要有一定寬度,主幹寬約1.5cm即可;④血管蒂長度要適當,不能有張力,勿扭曲,蒂不需太長,可從顴弓上轉位,如需較長血管蒂,亦可從顴弓下轉位。爲防止蒂部受壓,可切除下頜骨喙突;⑤斷蒂前標記好動、靜脈,以防錯吻合;⑥血管吻合按常規進行,防止損傷,吻合要細緻、準確、可靠,防止漏血、血栓形成等。